河南“升级版”新农合实惠多重点保障大病患者

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编者按：

新年伊始，各项解民忧、惠民生的举措陆续出台。日前，河南省卫生厅公布了《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2013年版）》（以下简称《意见》），在现有方案的基础上，重点在减轻重大疾病患者经济负担和扩大受益面等方面进行了调整，确保广大参合人员得到更多的实惠。该方案自2013年1月1日起执行。为了深刻领会《意见》精神，深入推进《意见》的贯彻落实，本刊现摘编部分内容，以飨读者。

为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，现就新农合统筹补偿方案提出以下意见。

基金分配及补偿范围

新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金（含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金）和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上，门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25%～30%，大病统筹基金分配比例控制在基金总额70%～75%。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：应当由公共卫生负担的；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；在境外就医的；超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

住院实行“分段补偿”

为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下：

乡级医疗机构：起付线200元，200元至1000元补偿70%，1000元以上补偿90%左右；

县级医疗机构：起付线500～700元，500～700元至2000元补偿60%，2000元以上补偿70%左右；

市级Ⅰ类医疗机构：起付线1000元，1000～4500元补偿50%，4500元以上补偿70%；

市级Ⅱ类医疗机构：起付线1500元，1500～4500元补偿50%，4500元以上补偿70%；

省级Ⅰ类医疗机构：起付线2000元，2000～8000元补偿45%，8000元以上补偿65%；

省级Ⅱ类及省外医疗机构：起付线3000元，3000～8000元补偿45%，8000元以上补偿65%。

此外，对患者住院一次性花费超过5万元的也实行分段补偿。具体为：5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例报销，5万元到8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿。

受益面涵盖更广

《意见》对少年儿童也制定了相应的优惠政策：一是筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准；二是14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。

另外《意见》规定，为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

为使外出务工的参合人员公平享有新农合政策，《意见》规定：参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本县同级别定点医疗机构规定的补偿标准。此外，河南省各地还在省内外农民工集中地外设了100多个农民工定点医院，参合农民工可以在这些定点医院住院，均可按本县县级医院补偿标准予以补偿。对在省外医疗机构住院治疗的参合患者，还制定了保底补偿政策，住院医疗总费用去除起付线后按不低于30%的比例给予补偿，使省外务工农民最大限度享受到新农合带来的实惠。

推行门诊统筹

门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。鼓励各地逐步取消家庭账户，全面实行新农合门诊统筹。

实行大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹的地区，参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线不低于70元，可在家庭成员内调剂使用。

实行大病统筹加门诊统筹的地区，参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医的费用按照不低于60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线不低于100元，可在家庭成员内调剂使用。

将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤等特殊病种、Ⅱ期及以上高血压病等慢性病门诊治疗费用，统一按不低于70%的比例补偿。