取消药品加成不能“按下葫芦浮起瓢”

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据新华社报道，国家卫计委官员最近表示，2017年公立医院改革将在所有城市推开，全部取消药品加成，推进新旧运行机制平稳转换。

2012年，国务院办公厅曾印发通知，要求公立医院取消药品加成，经过近5年时间的试点、推广，现在公立医院全部取消药品加成，应属水到渠成，并不令人意外。值得思考的倒是，在那些早就取消药品加成的医院，病人看病的费用有没有大幅降低，换言之，取消药品加成能否真正造福患者，有助于解决“看病贵”？

药品加成一度被认为是医院以药养医的重要推手，为了多挣名正言顺的15%的药品加成，很多医院故意购买价格昂贵的药品，在很大程度推高了药价。而在当初试点取消药品加成的医院，短时间内是实现了药品价格的大幅度下跌。

可问题在于，为了让取消药品加成顺利推进，保证医院和医生的收入，往往都配套增O了医事服务费。患者支付的药价少了，服务费增加了，一减一增之间，患者看病的总费用并没有减少太多。这可能也是虽然公立医院药品加成普遍已经取消，但患者并没有感觉到看病变便宜的原因。

更值得关注的是，还有一些医院因为取消药品加成，医院为了避免收入急剧下跌，又想出了别的暗度陈仓的办法。药品不能加价做文章，医院就在检查、化验等环节想心思，患者不管大病小病，进了医院就是一大堆昂贵的检查。一个感冒就能花掉好几百元，钱就用在了各种没必要的检查和化验上。以药养医的问题是缓解了，但是“以检查养医”的新问题又出现。

所以，全面取消药品加成，虽然是值得肯定的改革成果，但并不意味着彻底解决了看病贵的问题。如果说取消药品加成只是治标，那么现在更有必要深入关注治本的问题。医院或者医生卖高价药、开高价检查的目的，简单划分的话，有两个层次的原因。

浅层次的原因，是为了谋取私利。在这个层面，需要的是更严格的监管。在取消药品加成之后，医院和医生明面上谋利的空间少了，但如果医生被“公关”，他还是可以通过开特定的药，来暗中谋取不正当的利益，把负担转嫁给患者。

更深层次的原因，则要看公立医院的制度定位。过去相当长的时间里，公立医院医生的正当收入偏低，和他们的劳动付出极不相称，刺激了医生个人的灰色挣钱的欲望；政府对公立医院的投入严重不足，医院的发展要靠自谋生路。这是以药养医变成“明规则”的重要制度原因。

现在取消药品加成容易，但必须要有善后的制度安排，让医生的正当收入相对合理，让医院整体的发展没有后顾之忧。只有解决了这些深层次的问题，才能从根本上破解以药养医的顽疾。

从国际趋势来看，公立医院的收入来源，除了正常的药品收费之外，还有医生服务收费和政府财政补助等渠道。过去因为服务收费偏低和政府补助不足，所以药价变成医院创收的“主力”，现在全民盯着药价，希望通过改革把药价降下来，那么相应的，另两项来源就要有相应的提升。

现在的改革设计中，医院普遍增设了医事服务费，也就是医生服务收费，但这确实也面临两难――收费太高，患者负担不起，而且如果只是把高药价换成高服务费，对患者来说改革就失去意义；收费太低，又无法补偿减少的药价收入，无法满足医院发展需求，最终会“逼”出其他创收办法，改革变成了白折腾。

权衡之下，很多人呼吁通过加大政府财政补助或者采用全民医保的方式来解决。在很多财政收入充裕的地方，适当加大对公立医院的补贴当然是可行的。但无论财政补助或是全民医保，其实也都是羊毛出在羊身上，是全民买单，而且在整体补助的模式下，如何避免腐败或者低效，又将是全新的挑战。现在有些地方在探索新的医保付费方式，比如按人头付费、按病种付费、总额预付等多种付费方式相结合的支付方式，希望实现医院和患者的双赢。最终效果如何，还需要更多的经验总结。

总而言之，取消药品加成只是改革的第一步，还不能彻底根除公立医院的赚钱冲动，需要更多的善后制度，让医院和医生有合理的收入，既保证捍卫医务劳动的尊严，又不打消他们的积极性，他们才不会总把患者当成“取款机”。