Billroth Ⅰ式胃大部切除术30例临床分析

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摘要：目的：探讨billroth Ⅰ式胃大部切除术方法。方法：选取2013年6月-2014年6月胃肠重建患者行胃大部切除术治疗。方法：Billroth胃肠重建术后反流所致的胃黏膜损害和碱性反流性胃炎，远期残胃癌及其他并发症至今尚无可靠而有效的预防方法。结论：用Billroth Ⅰ式重建方法做半胃或70%胃切除治疗十二指肠溃疡时，须同时做迷走神经干切断术。

关键词：胃切除术；吻合术；Billroth重建术

[中图分类号]R656.6+1

[文献标识码]A

[文章编号]1672-8602（2015）04-0151-02

胃上部癌指发生在胃上1/3部位的癌，包括贲门癌与非贲门上部癌。对于胃上部癌，采用全胃切除还是近端切除，仍有不同的意见。但由于胃上部癌的病人往往就诊较晚，近端胃切除往往达不到根治的目的。近端胃切除吻合口瘘致死率高，术后易发生返流性食管炎，未能改善术后生活质量。如溃疡位于胃近侧或十二指肠，可选用局部缝合止血后作迷走神经切断加胃空肠吻合；位于胃远侧，可选用迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术。选取2013年6月～2014年6月胃癌患者行胃大部切除术治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料本组收治的胃肠重建患者行胃大部分切除术治疗30例，其中男16例，女14例，年龄24-73岁，平均年龄52岁。病史2～18年，平均6年。十二指肠溃疡15例，胃溃疡12例，胃十二指肠复合溃疡2例，胃窦大弯侧平滑肌瘤1例。并发幽门梗阻5例，溃疡穿孔8例，大出血3例。

1.2方法肥胖的患者大网膜过度肥厚，此时，对胃结肠韧带的处理方法为：①在胃网膜血管弓之上切断胃结肠韧带，在这个部位脂肪较少，血管比较清楚，逐一切断胃网膜血管弓向胃的分支，保留大网膜及其血供，使它不致发生缺血坏死；②大网膜过度肥厚，会增加胃与空肠吻合口的张力，可将胃结肠韧带在横结肠切断，将大网膜与胃一并切除。胃结肠韧带切断以后，显露小网膜腔。小网膜腔后壁覆盖胰腺的腹膜，在接近幽门时向前反折到胃幽门的后面，该处在结肠中动脉的右侧，胃与胰和横结肠系膜间常有疏松结缔组织间隙的粘连。此时应将胃向上翻起，并向下牵引横结肠，将腹膜反折剪断，分离粘连。分离时应注意勿损伤结肠中动脉。继续向右将胃结肠韧带逐段切断直至幽门右侧。在该处将胃网膜右动、静脉在根部或贴近幽门处切断结扎。贴近十二指肠下缘，将来自胰十二指肠上动脉进入十二指肠近端1cm的小分支，逐一在两把蚊式钳间切断结扎。将胃翻下，向下牵拉，使肝胃韧带紧张，用手指从大弯下插入，沿胃后壁向上至肝胃韧带之后面，将此韧带顶向前方，在无血管处剪开个洞，由此将肝胃韧带剪断直至幽门上方。用胆囊钳从肝胃韧带的孔洞插入，从胃右动脉右侧贴近十二指肠上缘穿出，将该动脉在两把止血钳之间切断结扎，将十二指肠上缘游离1.5～2cm。靠近幽门，将十二指肠第一段在二把有齿组织钳之间切断。向左在胃网膜左动脉与横结肠之间切断胃结肠韧带。切断胃网膜左动脉。提起近端的有齿组织钳，将胃向上翻转，继续向上切断结扎脾胃韧带，直至切断结扎最下2-3支胃短动脉。向左剪断肝胃韧带，显露小弯的胃左动脉，在食管升支起始远端，紧贴胃小弯壁用直角钳自后向前穿通肝胃韧带，将胃左动脉分离出，在二把止血钳之间切断，用丝线结扎。胃切断线在胃小弯侧离胃左动脉切断处，在胃大弯侧离末次结扎的胃短动脉均为2cm。在切断线远端的大小弯侧各以一把鼠齿钳夹住，将两钳各向左右牵开，使胃拉平，然后，在切断线上下，各夹一把胃钳，在两把胃钳间将胃切断。从小弯侧开始，在胃钳近端离胃钳3mm处，用直针贯穿胃前后壁做一排间断U形缝合，直至离胃大弯4cm处（其具体宽度与十二指肠口径相当，该部不缝，以便与十二指肠进行端对端吻合）。每个u形缝合间稍有重叠，以免胃壁血管被漏扎即出血，缝线暂不打结。松开胃钳，将大弯侧4cm被胃钳压榨过的部位，用有齿组织钳夹住，准备以后吻合用。将u形缝合线逐一结扎。剪去小弯侧被胃钳压榨过的一部分。用间断浆肌层缝合，将u形缝合包埋。将夹住十二指肠和胃断端的有齿组织钳相互靠拢，各向反方向翻转，显露其后壁，用间断浆肌层缝合法行吻合口的后壁的外层缝合。切除胃和十二指肠上被有齿组织钳或胃钳压榨过的部分，切断端出血点用止血钳夹住，结扎止血。用吸引器吸净胃和十二指肠内容物。用间断全层缝合吻合后壁的内层。胃和十二指肠的吻合应该总是端一端吻合，应用间断缝合以保证新胃的顺应性、弹性，并且保证没有狭窄。间断贯穿全层内翻法缝合吻合口前壁的内层。在吻合口的小弯侧，胃十二指肠缝合线及胃断端缝合线相交处，用丝线穿过胃前壁、十二指肠和胃后壁的浆肌层各一针，做荷包缝合埋盖。

2 结果

Billroth胃肠重建术后反流所致的胃黏膜损害和碱性反流性胃炎，远期残胃癌及其他并发症至今尚无可靠而有效的预防方法。

3 讨论

胃大部切除术包括胃切除和胃切除后的消化道重建。前者分为近端胃大部切除、远端胃大部切除；后者分为Billroth Ⅰ式和BillrothⅡ式的消化道重建。采用胃大部切除术治疗的良性病变主要是消化性溃疡、恶性病变主要为肿瘤。不但需要采用传统经典的胃大部切除术治疗的消化性溃疡病例极少，而且消化性溃疡产生的并发症需要采用胃大部切除治疗者亦大大减少。近10年来消化性溃疡并发症的治疗已从外科手术，逐渐转到采用胃镜治疗为首选的局面。消化性溃疡采用胃大部切除治疗的适应证：对胃镜确诊为胃或十二指肠溃疡病例，停用糖皮质激素、阿司匹林或其他非类固醇性抗炎药（NSAID），正规内科治疗2～3疗程后胃镜下见溃疡不愈，检测幽门螺杆菌为阴性，应行胃大部切除治疗。

由于消化性溃疡绝大多数可用药物治愈，对于消化性溃疡并发症治疗后的溃疡，再用药物治疗仍可使溃疡愈合，并避免溃疡并发症复发。虽然手术治疗消化性溃疡穿孔和出血的术式选择尚无一致意见，但只需要治疗并发症本身不做胃大部切除已无争论。对于胃溃疡首要是鉴别癌性溃疡或溃疡已癌变。Billroth Ⅰ式胃大部切除术最没有争议的适应证是内科治疗无效的胃溃疡。在胃溃疡患者，除了伴高胃酸分泌的幽门前或幽门溃疡，半胃切除或70%胃切除，不加迷走神经干切断都会取得很好效果。用Billroth Ⅰ式重建方法做半胃或70%胃切除治疗十二指肠溃疡时，须同时做迷走神经干切断术。