莫匹罗星软膏涂抹鼻腔对预防呼吸机相关性肺炎的研究与观察
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【摘要】 目的 探讨 ICU机械通气患者经鼻腔涂抹莫匹罗星软膏在预防呼吸机相关性肺炎 （VAP）中的影响。方法 56例 ICU机械通气的危重患者 ， 随机分为对照组和实验组 ， 各 28例。对照组采用机械通气常规护理措施， 实验组采用机械通气常规护理措施的基础上给予莫匹罗星软膏涂抹鼻腔。观察两组机械通气时间、住 ICU时间及 VAP的发生率和死亡率。结果 实验组患者 VAP发生率、死亡率低于对照组 ， 差异有统计学意义 （ P
【关键词】 莫匹罗星软膏；呼吸机相关性肺炎；机械通气；护理
VAP是 ICU机械通气患者常见的严重院内感染 ， 其发病率较高 ， 治疗比较困难。VAP可延长患者机械通气时间及住院时间 ， 增加死亡率及医疗费用[1]。本科将 2014年 3月～2015年 2月对机械通气患者采用机械通气常规护理的基础上给予莫匹罗星软膏涂抹鼻腔 ， 在预防 VAP中的影响进行比较分析， 结果报告如下。 1 资料与方法
1. 1 一般资料 本研究选自 2014年 3月 ～2015年 2月收住 ICU进行机械通气的危重症患者共 56例 ， 其中男 35例 ， 女 21例 ， 平均年龄 37.48岁；重症颅脑外伤 18例 ， 重症胰腺炎8例， 普外科10例， 多发伤10例， 心肺复苏后7例， 妇产科 3例；插管前无明显呼吸道感染及肺部感染 ， 机械通气前未曾使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂。随机分为对照组和实验组 ， 各 28例。两组患者性别、年龄、疾病分类、APACHE Ⅱ评分、GCS评分等方面比较差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组患者在 ICU进行机械通气期间给予机械通气常规护理， 具体护理措施如下。
1. 2. 1. 1 抬高床头 患者在机械通气期间 ， 每班管床护士
基金项目：广东省医学科研基金立项课题 （项目编号：A2013402）作者单位：515041 汕头大学医学院第一附属医院 ICU
给予患者床头抬高超过 30～45°（颈椎损伤除外 ）， 取半坐侧卧位 ， 每 2小时交替更换侧卧位。在翻身的同时行快速扣背 ， 然后吸痰 ， 这样不仅有利于气道内分泌物有效引流 ， 而且有利于肺的复张和改善氧合。抬高床头还可以有效预防误吸及胃内容物反流。同时 ， 抬高床头可以使膈肌下移 ， 增加肺部功能及残余容量， 有利于患者的呼吸， 改善通气功能。
1. 2. 1. 2 导管气囊的管理 每班用气囊测压表监测导管气囊的压力 ， 并做好监测记录 ， 保持气囊的压力在 25～30 cm H 2O （1 cm H2O=0.098 kPa）， 使气囊与气管壁完全密闭 ， 维持有效的气道封闭作用 ， 减少声门下的分泌物流入气道内。患者同时使用带声门吸引的气管导管 ， 定时将气管导管气囊之上的分泌物尽量吸出 ， 减少口鼻咽部细菌的定植、繁殖及向下呼吸道转移。
1. 2. 1. 3 加强口腔护理 患者机械通气期间 ， 使用洗必泰消毒液进行口腔护理 ， 每 6小时进行口腔护理 1次。同时使用带有负压吸引的牙刷进行口腔护理， 彻底清除牙缝 、 颊部、舌后及导管上污垢。每天给予更换气管插管固定系带及牙垫。
1. 2. 1. 4 加强呼吸机装置的消毒隔离 使用一次性呼吸机管道及湿化罐 ， 及时倾倒管道内冷凝水 ， 避免反流进入气道。做好呼吸机的终末消毒处理 ， 患者使用后呼吸机的过滤器、呼气阀、储水杯送供应室高压灭菌消毒 ， 呼吸机的表面用消毒液彻底擦拭。清洁呼吸机过滤网 1次 /周。
1. 2. 1. 5 加强环境管理 严格执行探视制度 ， 控制室内人员流动。每天探视限制时间在 30 min， 每次只允许 1人进入探视患者。每日用 1000 mg/L的含氯消毒剂擦床单位拭物品表面及使用中的仪器设备 1次。每日用 500 mg/L的含氯消毒液擦拭地面 2次。
1. 2. 2 实验组患者在 ICU进行机械通气期间在机械通气常规护理措施的基础上给予莫匹罗星软膏涂抹双侧鼻腔。使用莫匹罗星软膏之前 ， 先评估患者双侧鼻腔有无异物、有无外伤及出血等情况。护士操作前洗手 ， 先剪掉过长的鼻毛 ， 再用 0.9%生理盐水棉球清洗双侧鼻腔 ， 使用无菌棉签取莫匹罗星软膏 ， 每次的取量约“黄豆大小”， 均匀涂抹整个鼻腔 ， 取一次只涂一侧鼻腔 ， 每 12小时涂抹 1次 ， 连续涂抹 5 d。涂抹药物时动作轻柔 ， 要均匀涂抹整个鼻前庭部位 ， 避免损伤鼻腔黏膜。
1. 3 诊断标准[2] 胸部 X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。如同时满足下述至少 2项可考虑诊断 VAP：
①体温 >38℃或 10×10 9/L或
1. 4 统计学方法 采用 SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数 ±标准差 （ -x±s）表示， 采用 t检验；计数资料以率（%）表示， 采用 χ2检验。P
2 结果
2. 1 实验组患者机械通气时间、住 ICU时间与对照组比较 ，
差异无统计学意义 （ P>0.05）。见表1。表1 两组机械通气时间、住 ICU时间比较 （ -x±s， d）
注：两组比较 ， P>0.05
2. 2 实验组患者 VAP的发生率、死亡率较对照组有所下降 ， 差异有统计学意义 （ P
表2 两组 VAP发生率、死亡率比较 [n（%）]
注：两组比较 ， P
3 讨论
ICU重症患者由于病情危重、抵抗力差 ， 有创机械通气时间长 ， 容易感染 VAP；大多数处于昏迷或镇静状态 ， 咳嗽反射能力减弱 ， 纤毛运动抑制 ， 气道防御能力下降 ， 增加插管患者 VAP的发生率[3]。而 VAP患者多器官功能障碍综合征 （MODS）的发生率明显高于非 VAP的患者 ， 导致在 ICU住院时间延长 ， 而病死率也增加。VAP的发病机理主要是致病菌定植在气道和消化道 ，继而含菌的分泌物被吸入至下呼吸
道， 从而导致 VAP的发生。
研究表明 ， 约 80%金黄色葡萄球菌感染疾病由患者自身携带病原菌引起 ， 鼻腔寄植是金黄色葡萄球菌致病的主要途径[4]。VAP预防指南强调了通过口腔护理清除口咽腔内寄植细菌， 却忽略了鼻腔寄植细菌的清除[5]。
莫匹罗星软膏作用于菌体内的异亮氨酸 tRNA合成酶与酸结合 ， 阻碍氨基酸的合成 ， 同时耗竭了细胞内 tRNA菌的RNA和蛋白质合成中止。莫匹罗星具广谱抗菌作用 ， 对需氧革兰阳性球菌有很强的抗菌活性 ， 尤其对皮肤感染的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌效果明显。对耐药金黄色葡萄球菌也有效[6]。近年来鼻腔内细菌寄植引起了国外专家学者的注意， 研究发现病原菌主要寄植在鼻孔前部 ，
通过经鼻腔涂抹莫匹罗星软膏可明显抑制金黄色葡萄球菌。
Coates 等[7]阐明莫匹罗星软膏涂抹鼻腔后可使鼻腔内病原菌寄植下降高达46%。在相关的研究中 ， 通过对患者术前经鼻涂抹莫匹罗星软膏 1～7 d， 术后可使金黄色葡萄球菌在鼻腔内的清除率高达 80%以上。
综上所述 ， ICU机械通气的危重患者常规护理同时给予莫匹罗星软膏涂抹鼻腔 ， 能有效降低 VAP发生率及死亡率 ， 临床可推广应用。
参考文献
[1] Berry AM， Davidson PM， Masters J， et al. Systematic literature review of oral hygiene practices for intensive care patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care， 2007， 16（6）：552-562.
[2]中华医学会重症医学分会 . 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南. 中华内科杂志 ， 2013， 52（6）：524.
[3]顾茵 ， 潘祝平 ， 张悦 .气管播管后 48h内呼吸机相关性肺炎的危险因分析 .中国急救医学 ， 2003， 23（8）：24-25.
[4] Solberg CO. Spread of Staphylococcus aureus in hospitals： causes and prevention. Scandinavian Journal of Infectious Diseases， 2000， 32（6）：587-595.
[5] Wertheim HFL， Vos MC， Alewijn O， et al. Mupirocin prophylaxis against nosocomial Staphylococcus aureus infections in nonsurgical patients： a randomized study. Annals of Internal Medicine， 2004， 140（6）：419-425.
[6]邓丽华 ， 胡莉萍 ， 许美荣 . 金黄色葡萄球菌对莫匹罗星高水平耐药的研究 .中华医院感染学杂志 ， 2012， 22（7）：1449-1451.
[7] Coates T， Bax RA. Nasal decolonization of Staphylococcus aureus with mupirocin： strengths， weaknesses and future prospects. J Antimicrob Chemother， 2009， 64（1）：9-15.
[收稿日期：2015-06-26]