非脱垂子宫阴式子宫全切术的临床观察及护理
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子宫肌瘤、子宫颈上皮内瘤样病变、宫颈原位癌等属于妇科疾病，手术治疗一直是经腹完成子宫切除术。随着阴道手术观念的更新，经阴道手术逐渐成为妇科微创手术的一个主要组成部分［1］，利用阴道自然洞穴实施手术，与开腹手术相比，阴式手术具有手术时间短、创伤小、对腹腔脏器干扰小、术后疼痛轻、康复快、住院时间短、腹部不留疤痕等优点，2006年3月开始实施非脱垂子宫阴式全切术，现报告如下。
资料与方法
2006年3月～2011年5月收治实施非脱垂子宫阴式全切术患者110例，本组病例根据病史，经B超及妇科检查后确定为经产妇，子宫大小6～13周，无盆腔粘连，其中子宫肌瘤82例，子宫腺肌瘤及子宫腺肌症26例，宫颈原位癌2例。年龄32～66岁。
禁忌证［2］：①子宫固定，盆腔广泛粘连；②阴道及内生殖器炎症性疾病，未控制；③全身出血性疾病；④生殖系统恶性肿瘤。
方法：采用硬脊膜外腔麻醉或全麻或腰硬联合麻醉。取膀胱截石位。窥视下双钩钳夹住宫颈前后唇，左右旋转宫颈，在子宫膀胱间隙及膀胱阴道间隙注射氯化钠溶液，在膀胱最低位下05cm处环行切开阴道前后穹隆黏膜，深达筋膜层，锐性加钝性分离，上推膀胱宫颈间隙达腹膜反折，触摸有滑动感直视下剪开子宫膀胱腹膜反折达两侧宫旁，置入拉钩入腹腔，再向两侧分离暴露主韧带，并将钳夹宫颈钳向上提，分离推移阴道后壁达直肠子宫陷凹将腹膜切开，插入拉钩保护直肠，平行直接剪断缝扎宫骶、主韧带，显露子宫动脉主干及子宫动脉上行支，钳夹子宫动脉主干，缝扎，断缝扎子宫园韧带，输卵管及卵巢固有韧带，在钳夹内侧切断后用10-0丝线双重缝扎。取出子宫采用：①子宫对半切开术；②子宫肌瘤切除术；③子宫粉碎术。用淡碘伏水冲洗创面，用2-0可吸收线连续锁边缝合阴道前壁腹膜及阴道后壁，阴道内填塞纱布止血。
结 果
110例实施非脱垂子宫阴式全切术，其中手术成功108例(98%)，中转开腹2例(2%)因直肠子宫陷凹粘连及盆腔粘连，手术时间75～150分钟、平均118分钟，术中出血50～300ml、平均200ml，术后3天体温恢复正常，平均住院时间6天。术中行子宫碎解取出14例(13%)。并发症2例(2%)，1例漏尿，1例输尿管阴道瘘。108例随访未发生阴道顶脱垂病例。
护 理
术前护理：结合医生专科检查结果，配合医生把阴式手术的优点与开腹手术的不同之处，术后可能出现的并发症告知患者和家属，让患者和家属明白手术方式，同意后方可实施。①阴道准备：术前1天，用0.05%碘伏液棉球擦洗阴道两次。术前用0.5%的碘伏擦洗阴道；②皮肤准备［3］：术前1天行皮肤准备，备皮范围上至耻骨联合上10cm，下至会、周围、腹股沟及上1/3，注意不要损伤皮肤，以免引起感染；③肠道准备：术前2天进食清淡、易消化饮食。术前半天进半流质饮食，午夜后禁食禁饮，术前晚8∶ 00口服甘露醇250ml、生理盐水250ml。手术晨温肥皂水灌肠1次，以排空肠道内积便、积气；④开通静脉：按抗菌药物管理原则术前遵医嘱静滴抗生素；⑤放置尿管：术前30分钟留置尿管。
术后护理：⑴一般护理：患者采用硬膜外麻醉或全麻或腰硬联合麻醉，术后平卧4小时，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以防呕吐物误吸造成窒息。术后给予持续低流量吸氧4小时。重视心理护理，多与患者沟通，缓解患者心中疑虑。⑵严密观察生命体征：每30分钟测量脉搏、呼吸、血压及氧饱和度1次，连续监测4次后改为1小时1次，平稳后改为4小时1次。⑶饮食指导：术后6小时流质饮食，8小时后半流质饮食，通气后普食，进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化食物，避免牛奶、豆浆等产气食物，以防肠胀气，早下床活动，促使胃肠道恢复，减少腹胀的发生。⑷会阴护理：注意患者的主诉，①观察阴道流血量及颜色，术后阴道内填塞纱布24小时取出，术后3天有少许淡红色分泌物，因阴道顶端线头吸收属正常现象；出现阴道流血量多，呈鲜红色，提示血管缝扎或血管缝线滑脱问题；出现阴道流液多，颜色黄，应排除感染。②保持会清洁，每天用01%新洁尔灭液清洗外阴2次。③保持导尿管通畅，观察尿液颜色，24～48小时后拔出尿管，拔尿管后注意观察排尿情况，本组病例术后有2例因输尿管损伤发生漏尿。④会疼痛，观察会皮肤颜色，告知患者手术当天会坠痛，是正常现象。排除异常情况对于疼痛难忍者，如使用镇痛泵，给予指导镇痛泵的应用；未使用镇痛泵者，遵医嘱给镇痛剂如杜冷丁、异丙嗪肌肉注射。
出院指导：注意休息，加强营养，避免感冒，多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。3个月内避免提重物、久蹲、久站，禁止性生活、阴道灌洗，半年内避免重体力活动，术后45天随访、定期复查，本组病例中1例术后15天发生漏尿。
参考文献
1 冷金花,王艳艳.微创手术在妇产科的应用.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(8):581.
2 陈龙,柳晓春,谢庆煌.644例非脱垂大子宫经阴道切除临床总结分析.实用妇产科杂志,2004,20(6):361.
3 郑修霞.妇产科护理学.北京:人民卫生出版社,2006:249.