骨折后局部血肿
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正文：骨折后，局部血肿是临床常见症状和体征，是骨折过程中的重要病理表现之一。从血肿形成开始到血肿凝固。血肿机化与吸收代替贯穿于骨折愈合的全过程。学者及专著在论述骨折愈合的机理时，都提到血肿机化或从血肿、血肿凝固及血肿机化开始论述。由此可见血肿是参人骨痴形成的重要因素之一。血肿机化是骨折愈合过程中的重要一环。虽然血肿机化这一理论在论述骨折愈合机理时都提到，但是在临床治疗骨折中确很少重视、探讨这一理论并应用于临床，因此，充分认识血肿对骨痂形成的影响有极其重要的意义。笔者从探析血肿机化理论和临床观察人手，论述血肿对骨痂形成的意义，从而加深对血肿的认识，以提高临床治疗效果。
一、骨折后局部病理生理变化
骨折后骨本身和其周围的软组织均遭受到不同程度的破坏，骨及骨髓腔和周围的软组织因遭受到破坏而发生不同程度的出血，骨断端附近的骨细胞因受伤和缺血而坏死，血肿充满了各组织的间隙。血肿于伤后4～5小时开始凝固，邻近断端的骨外膜于骨折后24小时内即出现组织学变化，深层的细胞增多，胞浆增加，胞核增大，越近骨折端的骨外膜反应越明显。一周后在增厚的骨外膜中，即出现与骨干平行并紧密相连的片状骨样组织。
二、骨折后局部血肿病理生理变化
骨折后，骨折断端附近的骨膜、骨质、髓腔及邻近软组织中的血管破裂出血，于断端及周围形成血肿。同时，断端及邻近部位由于细胞坏死，相邻血管扩张、充血，多形核白细胞、
吞噬细胞及血浆渗出而水肿。继之血肿周围的纤维组织增生，包围并伸入血肿中，吸收并代替血肿，血肿开始机化。
三、血肿机化与骨痂形成生理
在骨折后的前两周中，血肿尚未机化，血肿内凝集的红血球和纤维蛋白尚未被吞噬清除，新生的毛细血管尚未深人，因此，由骨外膜产生的成骨细胞不能进入或通过血肿，而只能沿着血肿向骨折线推进。在血肿机化前，骨折线两边增生的成骨细胞只能在它的会合，随着血肿被增生伸人的纤维组织所分隔和通过异物巨细胞。吞噬细胞等作用吸收代替，骨折断端之间及周围，即被增生的纤维组织所代替充填。血肿的成骨细胞或成软骨细胞亦涌入血肿内及断端间隙内，与髓腔内骨膜产生的骨细胞相会合，形成桥梁骨痂及接近骨折线部分的内外骨痂。位于断端周围的部分纤维组织开始向软骨细胞分化，形成幼稚的成软骨细胞并产软骨基质，通过软骨内骨化，形成新生骨。
四、骨折愈合机理的理论学说
关于骨折愈合机理的理论有很多，对成骨细胞的来源国内外有诸家学说。有的学者认为成骨细胞是来源于有骨形成本能的骨祖先细胞，见于骨的表面及骨髓腔内，随着这种细胞的繁殖，形成骨痂环圈，从骨折两端向骨折线进发“会师”融合，将断骨“焊接”起来。也有的学者认为血肿机化，机化后的血肿通过附近的骨膜代骨的诱导，逐渐变为软骨，软骨再钙化、骨化。还有的学者认为血肿部位的血运差，骨折附近的扭转。剪力和成角动力大，是促使骨痴由软骨内骨化形成的主要原因。Trueta认为修复来自血管壁的内皮细胞。他在最后总结经验时指出：“关于骨折愈合的机理还不十分明白，但有一点可以肯定即骨质是有钙盐沉着的部分硬化的‘有机软组织’，它的组织者是有成骨机能的血管。”Leniche和Policand认为骨修复不仅是来自特殊细胞，而是原来不活动的成纤维细胞，在适当的环境下产生成骨能力，认为修复不仅来自骨本身，而是周围的软组织起关键作用。中医理论认为活血化瘀，去瘀生新。血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也。笔者认为以上的学说都在血肿机化过程中实现。血肿机化过程中包括了这些论点：骨折后，局部的血肿就是使原来不活动的成纤维细胞产生成骨能力的适当环境，是血肿刺激并激活了骨折断端附近的内外骨膜及周围的软组织，引发了骨内外膜增生、变厚，纤维组织的增生、毛细血管的增生和附近血管壁的生化反应。这些变化是随血肿的进一步机化而发生和发展的。
五、临床观察与分析
在临床中笔者随机阅片多年，对不同类型的骨折和不同的治疗方法进行观察，通过分类对比和分析，发现在影响骨折愈合的客观因素相似的情况下，治疗方法不同和局部有无血肿对骨痂形成的早晚差异很大：正确可靠的外固定比正确可靠的内固定骨痴形成的早，外固定一般在10～30天内，摄片可见骨痂形成；而内固定则在40——90天内摄片可见骨痂。正确可靠的髓内针固定比正确可靠的钢板内固定骨痂形成的早。同样正确可靠的内固定，对位对线欠佳的比对位对线良好的早，小的骨缺如比对位严密的早。横行骨折比斜行骨折的早。小夹板固定比石膏固定的早。在切开复位内固定的手术中，亦观察到骨折后7～10天手术时局部有血肿的术中可见到血肿己不同程度的机化，骨折断端间隙及其周围有骨痂，它紧贴于骨折断端间隙表面，用手指不易剥离；而局部无血肿或血肿很小者则见不到骨痂。出现骨痂有无或早晚的这种差异，主要是因为骨折局部内环境存在着差异即有无血肿这个适当环境。外固定，血肿存在，骨折局部的适当的内环境未受到干扰和破坏，因此骨痂就形成早；而切开复位内固定，血肿被彻底清除，骨折断端及其周围软组织缺少血肿这个适当环境和血肿机化这一重要过程，因此骨痂就形成的晚。髓内针固定与钢板固定相比，髓内针固定的骨折断端间隙不及钢板固定的严密，固定后髓腔及骨质渗血较钢板固定相对要多，仍能形成阴性血肿，相对改善了内环境。粉碎性骨折及小的骨缺如亦同样较横行或斜行骨折术后渗血较多，亦能形成一定血肿，为骨痂形成创造了适当的内环境。横行骨折术后相对比斜行骨折术后断端间隙大，渗血多。而小夹板固定与石膏固定相比，虽然内环境一样未受到破坏和干扰，但石膏性寒凉不利于活血化瘀、促进血肿早期机化，所以骨痂形成有差异。
六、血肿、血肿机化对骨痂形成的意义
从骨折后局部病理生理变化，血肿病理生理变化、血肿机化与骨痂形成过程、骨折愈合机理的理论及临床资料分类对比分析可知，血肿在24小时内就能刺激骨膜增生肥厚、成骨细胞增生，并刺激其周围的纤维组织增主及毛细血管的增生，使原来不活动的成纤维细胞产生成骨能力，这些生理生化反应是依赖血肿这个适当的环境，在这个适当的环境中被激活的，并随着血肿机化而发展的。综上所述，血肿对骨痂形成可归纳为以下几个意义：骨折断端及其周围的软组织是在血肿这个适当的环境中被激活，使它们具有产生成骨细胞的能力；血肿是骨痂形成基础和前提，骨痂是通过血肿机化形成的；血肿是骨折断端间隙充填材料，是成骨细胞向骨折线爬行的桥梁；血肿机化是骨折愈合的重要过程，是软骨细胞分化的前提和新生骨的基础。总之血肿与血肿机化的过程，既概括了诸家学者关于骨折愈合机理的学说并与这些理论相吻合，亦与中医治疗骨折的传统说法相符合。
结语：血肿、血肿机化的意义不仅在理论上要确认，而且在临床治疗中更应注意应用。在现代的骨折治疗中，仍应借鉴和发扬中国中医传统接骨及用药的经验，达到因势利导，顺乎自然，尽可能避免或少误用切开复位手术，使骨折后局部的适当的内环境不受干扰和破坏，因势利导对血肿吸收和机化的有利因素，克服不利因素，保证骨折的早期愈合。
附；典型病例
患者徐某，男，43岁，农民。因车祸伤，右股导干骨折并双下肢广泛皮损，因皮肤广泛损伤，当也医院未作骨处理。l月后因绿脓杆菌感染转我院治疗。于60天摄片示：右股骨干两端分离约5cm，中间有一大骨片连接己呈畸形愈合，曾试用手法加压复位失败。