探讨医院财务内控的设计与实施
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摘要：通过笔者多年亲身工作实践以及国家医改具体实施的要求，本文基于医保等内容，针对结算财务工作的管理与风险等方面提出新的思路和方法。
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）09-00-01
一、实时结算中医院存在的财务管理问题
（一）金额准确性所面临的风险
实时计算主要是通过结算平台由结算员现场对于参保人员的统筹支付部分进行结算，然后再根据实际的计算，将应当由病人自付的金额计算出来。考虑到目前医疗保险结算平台信息化建设还比较落后，不是所有的结算都能够拥有信息处理系统，仍然需要手工进行部分结算，而此时主要产生的风险：
1.报销公式选择错误。相关的医保政策制订的主要出发点在于人性化，不同的疾病所享有的报销政策也存在差异，而在认知上，结算人员存在政策上差异性的理解，就容易出现选错公式，导致了病人自付金额出现计算错误的情况。
2.结算系统出现了错误。结算系统一般都是自动的连接到医院HIS系统，并且系统拥有自动核对功能，但是，其中存在部分结算需要由两套系统来完成，就使得部分的数据需要通过人工来将结算系统导入，从而就会出现漏收或者是重收等现象。
（二）数据上传回写所面临的风险
不论采取任何一种数据上传回写模式，都会存在以下风险：其一，医保网络故障。在实时上传的时候，医疗单位计算已经成功，但是医疗保险结算系统并非显示成功，就可能导致医院不能够将垫付的款项收回；其二，传输与申报不一致。在定期上传的时候，容易出现医疗保险机构所接受的数据与上传数据不符合，容易出现数据丢失。其三，不能够及时的手工报送传递。如果没有结算平台，就需要用手工途径直接与医疗保险机构进行定期的计算，这样不仅拖延了审核时间，也会对医院资金的回收造成影响。
（三）回款及审扣所面临的风险
在医疗单位上报实时结算明细时，在审核之后，再将审核之后的金额拨付给医疗单位，在这一过程中所存在的风险：其一，审核周期过长。由于医疗单位的人员不足等原因，就会导致不能够及时地回款，使得垫付资金过多，对于医疗单位资金的正常周转产生很大影响；其二，费用审扣不合理。由于在医疗单位的管理当中，未能按照医疗保险制度进行，或者是出现了违规用药、违规检查等方面的原因，也会导致医疗单位由于审扣费用而出现经济损失。
（一）会计业务流程控制
在医院实时结算的开展中，其基础是会计记录、授权批准、审核监督、业务经办等，才能够实现医院财务控制目标。其一，授权批准。对于参保人员的身份进行核定，是否达到了入院指征，在报销上将采取何种方式；其二，业务经办，根据相应的授权标准，审核病人的个人资料，操作结算程序，做好现场的参保报销，填写相应的结算清单；其三，审核监督。主要是核对结算明细和汇总报表，将汇总报表与系统报表进行比较核对，会计总账与会计明细账进行核对；其四，记录控制方面。首先需要设置医保会计岗位，其次是建立结算部门日结制度，最后进行实时结算退费。
（二）资金回收控制
作为医院财务部门，需要在建立医疗保险保障基金垫付回收台账上安排专人负责，并且将医疗款收回动态情况做好每一月的汇总，与此同时，需要不定期地召开资金回收专项会议，将资金回收进行综合分析，从而及时地查找当中存在的问题，商定解决措施。此外，还需要与医保等相关部门签订资金回收协议和资金预付制。其中，资金回收协议主要指的是医疗单位在和医保管理部门签订协议的时候，应当明确资金垫付以及违规约定等方面的事项；资金预付制主要是需要按照一定的比例拨付医保基金定额，来缓解医疗单位在资金方面所产生的压力。
（三）资金审扣控制
在实施医保改革之后，医疗付费方式出现了一定的改变，并且也落实与出台了一系列相应的配套政策措施，直接联系到了医院的经济利益，且联系到了医院的生存与发展。当出现了资金审扣情况之后，就需要对于其出现的原因进行针对性的分析，从而找寻其中的有效控制措施：其一，不合理的费用审扣。需要积极地对于医保管理部门所反映出的信息进行内部的整改，从而强化临床科室的人员对于相应的医保政策的学习，从而尽量的避免审扣情况的出现；其二，超总控审扣。由于超过了医保基金年总控而出现的审扣，对于医疗单位的发展产生了一定的影响，只有通过内部强化管理，才能够在参保病人得到了有效治疗的基础之上抓好医保基金的控制措施，从而避免由于基金的超支而影响到医院的整体经济。
总之，做好医院财务控制的设计与实施，能够有效地控制医院资金，才能够将医院的财务管理与风险方面存在的问题有效规避，才能够促进医院的健康发展。
参考文献：
[1]刘晓芳.加强医保资金管理 提高医院财务管理水平[J].经济研究导刊，2010（36）.
[2]陈雪艳.加强医院财务管理的浅析与建议[J].企业家天地下半月刊（理论版），2009（08）.