谈谈阑尾切除术后切口感染的防治

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急性阑尾炎是外科的常见多发病,居各种急腹症的首位。而阑尾切除后,切口感染占阑尾切除术后并发症总发生率的45.1%～83.8%,它增加了患者的痛苦及经济负担,又延长了住院时间,直接关系到手术治疗的效果。如何防治切口感染,是普腹外科医师非常值得重视的问题。切口感染是指术后切口有分泌物需拆线引流或有分泌物需更换敷料者。戳孔引流口感染不列为术后切口感染。阑尾切除术后切口感染的原因是多方面的,它与患者的年龄、营养状况、机体的免疫力、阑尾的病理改变及手术技术的熟练程度直接有关:(1) 术前因素。年龄>60岁,体温>38℃,病程>24小时;有腹膜炎体征,或有其它慢性病者。(2)术中因素。术者年资60分钟,术中腹腔渗液>50ml;穿孔性阑尾炎;切口保护不当;阑尾逆行切除;切口污染者不用药液冲洗。(3)术前、术中未及时使用有效抗生素。

现将有关阑尾切口感染的预防问题提出来,并作如下讨论。

1 皮肤准备

备皮时做到尽量不损伤皮肤,手术区消毒要彻底,防止外源性细菌污染。皮肤准备的工序是:清洁、剃毛。皮肤准备与手术时间相隔以短暂为宜。皮肤清洁做得好,则可使细菌数量下降得多。

2 切口选择

反对“抢时间”、“贪小切口”和视为“简单或低级手术”的轻视思想,理想的手术切口是接近病灶、显露良好、大小适当、便于操作,能缩短手术时间,诊断明确的仍以麦氏点切口为佳。腹膜炎严重的,考虑切口延长方便,可取腹直肌旁切口。

3 术中预防

阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外,易污染四周组织,尤其是受损组织。阑尾切除时,手尽量不接触阑尾,用器械操作,钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内,不宜重复使用。注意无菌技术是预防切口感染的最关键的一项,也是容易忽略的内容。

4 切口的保护

切开腹壁,不可做任何浅行分离,以免手术过程中脓性分泌物潜流、污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹置放到打开腹膜时松开,无出血不结扎并避免大块结扎,在严密止血的情况下尽量减少线结异物存留。切开腹膜时先作小切口吸引腔液,然后等长切开腹膜,并将其外翻固定于皮肤保护巾上,使“切口腹膜化”,将腹腔与切口隔开,阑尾残端以留0.3～0.5cm为宜,并用石碳酸、酒精处理,其包埋法视具体情况灵活使用。

5 局部药物灌洗

一般急性阑尾炎无需药物灌洗,局部也不必放置药物。周围有少量浑浊液体时,可吸出作细菌培养,用纱布将液体吸尽,腹腔内不行灌洗,腹膜外切口在缝合前可以考虑用少量生理盐水或抗生素溶液冲洗。但如遇到阑尾已化脓、穿孔、坏疽、脓液已污染腹腔者,在切除阑尾后可行局部少量(200～400ml)药液冲洗,如:生理盐水,3%的双氧水,庆大霉素或甲硝唑等,不主张大量药液大面积冲洗腹腔。为使切口感染率下降,在环疽、穿孔性阑尾炎切除后,切口也需要药物灌洗。

6 引流的问题

一般急性阑尾炎手术中并不需要放置引流,但对合并腹膜炎的复杂性阑尾炎有时引流是需要的。其原理与腹腔内脓肿切开后要放置引流相同,但此类情况在急性阑尾炎中并不多见。较为常见的是手术中腹腔内脓液污染切口,为防止切口感染而于切口中放置引流,但如果放置不当,也会导致感染。我们建议阑尾切除术中放置引流管时,最好在切口旁戳孔放置,戳口大小以保证引流通畅为度。

7 抗生素的应用

急性阑尾炎作为一种炎症性疾病,应用抗生素是必须的,分为预防性和治疗性两种,切口污染3小时后应用抗生素不能预防切口感染, 因此,预防性应用必须在术前4～6小时服用抗生素或术前半小时静滴抗生素,术后继续用24～72小时。术后用抗生素药物不能预防切口感染,只起治疗作用。阑尾感染是以厌氧菌和大肠杆菌为主的混合感染,因此抗生素的选择应针对二者。对严重的阑尾炎合并有局限性或弥漫性腹膜炎者,抗生素应为治疗性应用,应用的剂量和时间应根据病情而定。抗生素可有效对抗感染,但也不能滥用,要短程、足量、合理使用。抗生素不能作为常规措施而代替无菌技术,预防切口感染的关键还是严格的无菌操作。

8 缝线的选择

阑尾炎术后切口感染导致长期切口不愈,反复发作,其原因多是缝合丝线粗密作为异物存留引起的多次感染复发。较多的丝线存留导致异物反应,是切口感染的常见原因。为此,当阑尾炎术后有可能出现切口感染时,一定要在术中选好缝线材料,注意缝合方法,以防切口因缝线感染而长期不愈。阑尾切除术后切口一旦发生感染,应及时将切口敞开引流,清除感染灶和异物,重视感染切口的初期处理,并防止切口过早缩小而成窦道。