应用PPH技术治疗重度痔疮42例体会
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摘 要 目的：探讨三度以上内痔、混合痔的治疗方法和随访结果。方法：回顾性分析2008年4月～2010年5月使用PPH（吻合器痔上黏膜环切术）治疗Ⅲ度以上内痔、混合痔42例临床病例并随访手术效果，该分析的主要目标是PPH手术后患者的生活质量和复况。结果：42例手术患者随访3～24个月，均未出现复发和二次手术，症状全部消失。其中有4例（9%）在术后4～7个月时出现过单个血栓性外痔，及时给予血栓取出术，症状消失。结论：长期的随访结果表明，PPH治疗重度痔疮具有微创、痛苦小、术后并发症少，复发率极低等优点，目前是治疗痔疮的主要根治手段。
关键词 三度以上内痔 混合痔 随访 根治手段
自2001年PPH手术被引入我国以来，由于手术操作是在齿状线以上的直肠腔内进行，属无痛区手术，所以术后几乎无痛感。目前此项手术全国大医院普遍开展，共完成2万余例，并收到良好的效果。2008年～2010年5月实施PPH手术42例，将其手术效果和随访结果报告如下。
资料与方法
一般资料：患者42例，男12例，女30例（均为产后），年龄33～80岁，其中环状痔18例，混合痔伴直肠脱垂8例，Ⅲ度以上出血性内痔12例，混合痔伴血栓性外痔形成4例。单纯施行PPH术38例，施行PPH加血栓取出术4例。经随访发现术后3～7个月出现血栓性外痔4例，均及时施行了取栓术。
方法：Ⅲ度以上环状痔、混合痔、直肠脱垂患者30例，先使用石蜡油手法复位，减轻肿胀程度和部分黏膜坏死程度。术前12小时用25%甘露醇125ml，42例患者均采用腰麻，俯卧位，插入扩张器使痔组织的脱垂黏膜回复原位。移去扩张器内栓，脱垂物落入扩张器空腔内。扩张器由缝合线固定在会。由于扩张器透明，能够清楚地显示齿状线。用2-0可吸收线使荷包缝合在一个合适的高度（这一点与外科医生的习惯有关），使吻合线在齿状线上方约2cm处。使用肛镜缝扎器使针脚均匀，周围缝合完全。仅仅只将黏膜层和黏膜下层缝入，注意避免损伤深层结构。旋开圆形痔吻合器至最大位置。将荷包缝线打结。利用带线器将缝线的尾端从HCS33的侧孔中穿出。将拖至吻合器外的缝线打结或通过手术钳固定。吻合器HCS33头部完全被引入肛管内。引入过程中建议部分旋紧吻合器，适度拉紧荷包缝合线，使得脱垂的黏膜进入HCS33头部的空腔内。刻度为达到绿线中部处完全闭合，此处近似于肛环的位置。女性患者，应当指检阴道，确信阴道黏膜没有缝入吻合线内，以免造成阴道直肠瘘。男性患者，应注意前列腺位置。击发吻合器之前，先将其保持处于闭合状态30秒，击发后再保持20秒，这样有助于止血。使用扩张器检查吻合线，应该至少在齿状线上方2cm处。如果吻合线有出血，用可吸收逢线缝合，伤口处塞入纱布压迫止血。手术结束后查看切下的组织是否完整呈环状，如有缺损，说明痔上黏膜切除不全，复发可能性大。
结 果
42例中有3例（7%）术后3天内下腹疼痛，热敷后缓解；2例（4.7%）1周内出血，持续5天后症状消失；4例（9.5%）术后1周内肛周疼痛，大便时加重，1周后症状逐渐减轻至消失；3例在3～8个月肛周出现1～2个血栓性外痔，再次入院行简单的血栓取出术；2例（4.7%）半年后有痔核脱出现象，但肿块小，经保守治疗后肿块消失；平均住院时间3.5天。对全部病例实施1～2年的随访。
讨 论
以前痔疮形成的理论基础是静脉曲张学说，传统的手术方法是痔核的剥离、切除和结扎术，结果往往是患者的痛苦大，复发率高，并发症多。1998年，意大利学者Longo在全球首先报告了运用吻合器治疗脱垂痔的微创技术――PPH，引起了很大的轰动。后来通过PPH的成功开展和普及，一种新的理论――肛垫下移学说取代了静脉曲张学说，实践证明PPH手术具有微创、根治彻底、痛苦小、复发率低、并发症少、恢复快的优点。本研究中42例患者，3例出现下腹疼痛，特别是在术中切除肠管时近端肠管出现牵拉后的痉挛，疼痛呈阵发性，给予热敷后能够缓解。有2例出现出血，其中1例为术中搏动性小动脉出血，用1号丝线给予缝扎，另1例为术后1天开始出血，经检查为吻合口出血，用纱布压迫后出血逐渐消失。4例出现肛周疼痛，使用吗啡镇痛剂减轻，分析原因，1例是吻合器切除组织过深，损伤了黏膜下神经丛，2例是手术时损伤了肛管组织，还有1例是缝合固定器是周围皮肤痛。其中3例在3个月后出现出现血栓外痔，行单纯血栓取出术后约合良好，原因考虑PPH行血管断流后引起皮下循环暂时引起。2例出现了痔核脱出，外用云南白药痔疮膏加内服药物后好转，原因是在切除过程中环状黏膜切除不完善，不足以使大的痔核回位，加上手术后局部水肿，容易导致痔核脱出。
PPH手术是痔疮治疗史上的一次革命和里程碑，手术适用证的选择，手术操作的规范、细致、准确是成功的关键，也是减少术后并发症的必要手段。
参考文献
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