保留棘突-韧带复合结构手术配合中药辨证治疗腰椎管狭窄症临床疗效观察

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【摘要】 目的 观察保留棘突踩痛减压手术配合中药辨证治疗腰椎管狭窄症的临床价值。

方法2008年6月～2010年1月间将符合腰椎管狭窄症临床诊断标准且具有手术适应证的60例病人随机分为两组,治疗组采用保留棘突踩痛复合结构椎板切除减压手术配合中药辨证施治治疗;对照组单纯采用保留棘突踩痛复合结构椎板切除减压手术治疗。两组疗效评定采用美国脊柱外科学会的腰椎功能障碍指数(ODI)评估患者的ODI指数并进行分析。结果 两组临床疗效比较,治疗组30例,优19例,良8例,可2例,差1例,优良率为90.0%;对照组30例,优18例,良7例,可3例,差2例,优良率为83.3%;两组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。而ODI分数及症状改善率治疗组优于对照组(P

【关键词】 中医药辨证论治;外科;保留棘突踩痛复合结构手术;腰椎管狭窄症

文章编号:1003-1383(2010)05-0521-04 中图分类号:R 681.5+5 文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.002

腰椎管狭窄症(Lumbar spinal stenosis,LSS)是中老年人腰腿痛的主要原因,随着我国人口老龄化增加其发生率逐年升高,严重影响中老年的身心健康。临床上对于保守治疗无明显疗效者,手术治疗被认为是有效方法[1]。近年来文献报道采用外科干预治疗腰椎管狭窄症的手术治疗的效果有较大差异[2]。如何提高和巩固手术效果,促进患者尽快康复显得尤为重要。为此,我们于2008年6月～2010年1月采用保留棘突踩痛复合结构椎板切除减压手术配合中药辨证治疗腰椎管狭窄症30例,取得了满意的疗效,现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 病例来源于2008年6月～2010年1月在黔南州中医医院骨伤科住院患者60例,随机分为两组,治疗组30例:男14例,女16例,年龄42～74岁,平均年龄(55.70±8.79)岁;病程2个月～11年,平均(4.24±4.08)年。主要临床症状:腰痛24例,腰痛及下肢放射痛25例,腰痛及下肢感觉异常25例,排尿困难3例,间歇性跛行27例。病变节段:单节段狭窄18例,二节段狭窄10 例,三个及以上节段狭窄2例;2例伴有L4Ⅰ度退行性滑脱,1例伴有退变性腰椎侧弯。中医辨证分型参照《中医筋伤学》[4]中的标准进行分型:肾气亏虚证9例(其中偏于肾阳虚者5例,偏于肾阴虚者4例),风寒湿阻证11例(其中风湿重者4例,寒邪重者4例,湿邪重者2例,湿热重者1例),气滞血瘀证10例。对照组30例:男15例,女15例,年龄38～79岁,平均(57.93±9.75)岁;病程3个月～17年,平均(4.74±5.33)年。主要临床症状:腰痛22例,腰痛及下肢放射痛27例,腰痛及下肢感觉异常23例,排尿困难2例,间歇性跛行30例。病变节段:单节段狭窄20例,二节段狭窄6例,三个及以上节段狭窄4例;1例伴有L4Ⅰ度退行性滑脱,1例伴有退变性腰椎侧弯,均无病变节段明显不稳病例。中医辨证分型:肾气亏虚证8例(其中偏于肾阳虚者4例,偏于肾阴虚者4例),风寒湿阻证10例(其中风湿重者4例,寒邪重者3例,湿邪重者2例,湿热重者1例),气滞血瘀证12例。两组患者性别、年龄、病程、主要临床症状、病变节段及中医辨证分型指标比较无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.病例诊断标准[3] ①病史:有反复腰腿痛病史;②症状:有典型的间歇性跛行自觉症状;③体征:无明显阳性体征或小腿某神经支配区麻木,跟腱反射减弱或消失,腰后伸试验(+),拇趾背伸肌力减低;④辅助检查:MRI、CT检查有硬脊膜受压表现且与临床表现符合。

3.病例选择标准 ①经正规保守治疗效果不明显者或病人要求彻底缓解症状者;②有典型的间歇性跛行症状,自觉症状明显并持续加重,影响工作和生活者;③中重度的神经压迫症状,无或伴有轻度腰背痛者;④影响功能的腿痛者;⑤明显的神经根痛和大部分或进行性神经功能缺失者;⑥出现马尾神经损害症状者;⑦CT检查有硬脊膜受压表现且与临床表现符合者。

4.病例排除标准 ①有明显手术禁忌证者;②有腰椎手术史者;③进行性的滑脱>Ⅰ°者和(或)侧凸 >20°伴相应的临床症状和体征者;④有精神或智力障碍者;⑤不愿意接受手术治疗者;⑥研究过程中中断者或无法随访者不纳入。

5.治疗方法

(1)手术治疗:两组患者均采用保留棘突踩痛复合结构手术,其手术方法为:患者连续硬膜外麻醉或全麻后取俯卧位,髂嵴及胸廓垫枕,避免腹部受压。取腰椎后正中纵形切口,切开皮肤、皮下及深筋膜。自棘上韧带两侧切开,向两侧剥离附着在棘突上的骶棘肌,从狭窄下端开始,骨膜下剥离椎旁软组织,显露狭窄节段的棘突踩痛复合结构、椎板、黄韧带及关节突关节,上下应超过狭窄面的一个节段。自棘突根部将棘突踩痛复合结构切断,并左右拉动,以便于手术操作,切除黄韧带,去除双侧椎板及关节突关节内侧1/3～1/2部分,切除关节突时采用斜形潜式减压,对马尾神经及神经根彻底减压,合并椎间盘突出者,摘除髓核,减压完成后,冲洗伤口,仔细止血后将减压去除的碎骨植于关节突间及周围上下,行后外侧植骨融合,置负压引流管,逐层缝合切口。

(2)术后治疗:术后治疗组在常规应用西药预防感染的基础上,根据中医辨证治疗。①肾气亏虚证:偏于肾阳虚者,补肾壮筋汤;②风寒湿阻证:祛风除湿,温经通络;风湿甚者独活寄生汤;③气滞血瘀证:益气养血,活血化瘀,补阳还五汤。对照组术后常规应用西药预防感染等治疗。

6.疗效评定标准 采用美国脊柱外科学会的腰椎功能障碍指数[5](Oswestry Disability Index,ODI)从腰腿痛、生活自理、行走、举重物等10个方面评估患者的ODI分数。计算方法:改善率=(1-术后ODI分数/术前ODI分数)×100%。改善率大于75%为优,50%～75%为良,25%～49%为可,小于25%为差。

7.统计学分析 采用SPSS10.0软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验,计量资料以均数±标准差(-±s)表示,采用t检验,P

结果

1.两组患者临床疗效比较 经过问卷、家访及门诊复查获得随访结果。随访时间3～18个月,平均9个月。疗效评定治疗组30例,其中优19例,良8例,可2例,差1例,优良率为90.0%;对照组30例,其中优18例,良7例,可3例,差2例,优良率为83.3%;两组临床疗效比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.两组患者ODI分数比较 两组ODI分数治疗前比较无统计学意义(P>0.05),治疗后ODI分数与治疗前比较均明显升高(P

3.两组患者症状改善率比较 治疗后治疗组症状改善率为(75.35±2.8)%,对照组为(58.23±3.6)%,两组症状改善率比较,差异有统计学意义(t=20.560,P

4.并发症情况 两组患者住院期间均未发生感染,随访期间出现以下并发症,并采取了相应措施。治疗组1例术后脑脊液漏,予以保守治疗治愈。1例L4Ⅱ度滑脱,并出现相应的神经受压症状,行后路椎间植骨融合内固定治疗后好转;对照组1例硬膜囊及神经根周围瘢痕粘连骨化,再次行手术治疗后痊愈。1例术后患侧足背麻木无减轻,腰痛较术前加重,明显影响日常生活,给予理疗及非甾体类抗炎镇痛药后症状减轻。

5.典型病例患者男,59岁,以“腰痛10年,伴双下肢疼痛,麻木1年余”为主诉于2009年3月10日入院。专科检查:颈部活动正常,腰背部棘突压痛(-),双侧腰4、5间隙及椎旁压痛(+),叩击痛(+),放射到右小腿外侧。双膝关节以下皮肤感觉迟钝,以右侧为甚。臀部及大腿后侧皮肤感觉迟钝。会皮肤感觉丧失。左侧胫前肌肌力4级,拇趾背伸肌力4级;腓骨长短肌肌力 4级;股四头肌肌力4级弱;N绳肌肌力4级弱。右侧胫前肌肌力4级,拇趾背伸肌力4级;腓骨长短肌肌力 4级;股四头肌肌力4级;N绳肌肌力4级。左下肢直腿抬高试验50°(+),放射到足背部。右下肢直腿抬高试验60°出现右下肢放射疼,双下肢肌张力正常,反射消失。双侧膝反射及跟腱反射消失,提睾反射左侧正常,右侧减弱。四肢病理反射未引出。中医辨病辨证依据:患者系老年男性,肾气不足,筋骨失于濡养,致经络不畅,不通则痛,故有疼痛、活动受限及双下肢感觉迟钝,遇劳则症状加重,结合舌、脉及影像检查资料(术前CR、CT、MRI图片1A～3B),辨证为肾气亏虚。入院后完善各项检查,查无手术禁忌后,择期在全麻下行了保留棘突踩痛复合结构椎板切除减压手术治疗,术后给予补肾壮筋汤应用,术后自觉双下肢疼痛较术前明显减轻,两周切口愈合良好拆线,拆线后自觉腰部疼痛明显减轻,小便较术前明显改善,大便正常,术后半年复诊,并作影像检查(术后CT图片4A～4C),诉能行走500米以上距离,双下肢麻木症状消失,鞍区麻木有所减轻,查体见鞍区皮肤感觉减退,双下肢肌力正常,直腿抬高试验阴性,双下肢皮肤感觉正常,双侧膝腱反射存在,跟腱反射未引出。术前ODI指数得分为46分,术后8个月得分为9分,改善率为80%。影像检查资料见(图片1A～4C)。

讨论

自1954年Verbiest首次系统地提出腰椎管狭窄症的概念以来,日益得到人们的重视,并不断的深入研究。腰椎管狭窄症目前大多采用手术治疗,其目的是解除对神经根的压迫,摘除占位性病变,稳定脊柱。理想的腰椎管手术应该具备神经减压彻底,组织损伤小,保持或重建腰椎稳定性三个基本条件[6]。与脊柱颈、胸段相比,较为发达的腰椎棘突及棘上、棘间韧带在腰椎的运动及稳定功能中发挥着重要作用,其作为脊柱后柱的主要组成部分,在弯腰时承担着强大的抗张应力作用,保持腰椎的稳定;同时作为腰背部肌肉及筋膜的附着点,在腰椎后伸及旋转运动中起到增强肌力和保持腰椎稳定的作用。从解剖学上看,腰椎管狭窄主要是矢状径的狭窄,对于腰椎管矢状径的扩大及侧隐窝的处理无疑都需行椎板切除。棘突、棘上及棘间韧带在腰椎后方中线构成韧带复合体,它不是构成腰椎管狭窄的因素,不影响腰椎管矢状径,没有必要手术切除[7]。另外在腰椎过度屈曲时,棘上韧带能承受最大的拉力,保护腰椎的稳定,棘上韧带和棘间韧带又与肌肉互为保护带,因此,保持这些韧带的连续性是很重要的[8]。保留棘突踩痛复合结构全椎板切除减压加后外侧植骨融合术保存了部分小关节突、棘突、棘间韧带及棘上韧带等脊柱后柱的主要结构,相对于传统的全椎板切除术增强了腰椎在抗剪切应力、旋转应力及压缩载荷方面的作用,进而维护了腰椎的稳定性,减少了腰椎手术后失败综合征(Failed Back Surgery Syndrom,FBSS)的发生,同时又达到了与传统全椎板切除术同样的减压效果。

研究结果表明:单纯采用手术治疗虽然解除了机械压迫因素,但经过长期、慢性的严重卡压和炎症反应,神经已经发生不同程度的病理改变,包括细胞形态学上的改变、细胞内生化性质的改变以及椎管的内环境发生紊乱,均需要一定时间的恢复,因此,仅靠减压和结构重塑并不能从根本上改善症状,术后通过中医辨病与辨证相结合,分型论治,运用补肾、活血、养血、通络及祛风、散寒、除湿等药物,可以改善椎体内外血液循环,促进静脉回流,改善微循环以消除神经根、马尾、硬膜及硬膜外组织的炎性水肿,阻断炎症介质对软组织进一步损伤,促进炎性介质吸收,并且降低神经根敏感性[9]。本研究采用手术减压与中医辨证治疗相结合,既解除了机械压迫,又能通过药物促使发生病理改变的神经组织恢复正常,二者协同作用,提高了临床症状的改善率。因此,保留棘突踩痛椎板切除减压手术配合中药辨证治疗腰椎管狭窄症不失为一种有效的治疗方法之一,值得进一步研究。

参考文献

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(收稿日期:2010-07-10 修回日期:2010-08-26)

(编辑:潘明志 英文审校:钟京梓)