社区医师管理出院后冠心病患者1例
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病历简介
患者,女,69岁,高血压病史20年,吸烟30年,5～6支/日,糖尿病病史10年,近2年来间断有胸痛、胸闷症状发生但未系统治疗。2009年5月因生气时胸痛发作不能缓解就诊于某三级医院,急诊行冠状动脉造影,提示左冠状动脉狭窄85%,遂行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)+支架术,胸痛症状缓解。出院时诊断:冠心病,PTCA+支架成形术后;高血压Ⅲ级;2型糖尿病。出院时带药氯吡格雷、拜阿司匹林、洛汀新、倍他乐克、舒降之、拜糖平、二甲双胍。
2009年6月即出院1个月后患者因监测血糖,于社区卫生站就诊,自诉出院后病情平稳,无胸痛、胸闷等症状发生,无胃部不适。查体:血压120/80 mm Hg,心率68次/分,律齐。餐后2小时血糖8.9 mmol/L,血脂正常。目前口服氯吡格雷75 mg,1次/日;拜阿司匹林100,1次/日;缬沙坦80 mg,1次/日;倍他乐克25 mg,2次/日;拜糖平50 mg,3次/日;二甲双胍250 mg,3次/日;舒降之20 mg,1次/日。能坚持低盐低脂和糖尿病饮食,但仍吸烟2～3支/日。嘱其继续目前治疗,并戒烟,建议其定期到社区站接受健康教育。
患者出院2个月后社区站复查,血压为140/90 mm Hg,空腹血糖为7.8 mmol/L,餐后2小时血糖为12.8 mmol/L,仍吸烟2～3支/日。追问患者近来情况,发现患者由于每日需要服用7种药物,心生厌烦,加之上次检查结果较好,思想上没有像住院时那么重视,故经常忘记服用1种降压药或降糖药,也未到社区站接受健康教育。
根据患者情况,社区医师干预如下:①与其家人取到联系,加强对患者和家人的健康教育,让她们认识到冠心病的危害和控制血压血糖血脂、戒烟等对冠心病的重要性。②把每日需要服用的药物名单贴在家中的显著位置,每天晚上把第2天需要服用的药物放在一个分格的药盒中,并让其家人监督服药和戒烟。③近期监测血压血糖,复查血脂、肝功、糖化血红蛋白。
1周后患者复诊,血压为120/70 mm Hg,空腹血糖为5.9 mmol/L,糖化血红蛋白0.067,低密度脂蛋白2.9 mmol/L,余基本正常。继续维持目前药物治疗方案,并控制饮食。患者遵医嘱定期复诊,病情平稳未再出现反复。
讨论
冠心病的发病率在我国呈逐年上升的趋势,对社区冠心病患者的管理,应加强规范用药知识及冠心病二级预防的干预与宣传教育,使其回到社区后能继续得到科学、规范的管理。
冠心病患者的社区管理往往会遇到以下一些困难:①如果患者接受了支架治疗后需要阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗。有的患者会出现出血的并发症,需要密切注意。②冠心病患者大多同时患有高血压、糖尿病、高血脂等多种慢性病,冠脉介入术后更需要同时服用多种药物,对于患者,特别是老年患者确实不容易按时、按量规律服药。③改变吸烟、高脂高热量等不良生活方式比较困难。④患者病情好转后容易放松对自己的要求,出现反复。
本例患者的社区管理中,除了没有出现第1种困难,其他3种困难均遇到了,这就需要社区医生能及时发现问题并利用社区的有利条件进行积极干预。
一般在社区环境下可以采取以下措施:①加强对患者和家人的健康教育,使其在思想上重视。②采用一些实用的家庭措施有效提醒患者。③在患者的家庭成员中找到对患者比较重要的家人监督其行为。④定期全面了解患者血压、血糖、血脂控制情况,对患者多种慢病进行综合管理。实践也说明,对该患者综合运用以上多种措施后,取得了较好的效果。