矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗
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【摘要】 目的 总结矢状窦旁脑瘤外科手术治疗经验和体会。方法 对本科2007年1月～2013年1月收治的20例矢状窦旁脑膜瘤手术病例临床资料进行回顾分析。结果 本组临床资料手术均顺利切除肿瘤， 肿瘤切除按Simpson分级：Ⅰ级7例， Ⅱ级11例， Ⅲ级2例， Ⅳ级0例， Ⅴ级0例， 全组无死亡， 术后随访6个月～5年， 复发1例。结论 充分的术前影像学评估， 精确的手术入路设计， 娴熟的显微手术技巧等能明显提高矢状窦旁脑膜瘤的全切除率， 降低复发率和并发症。
【关键词】 矢状窦；脑膜瘤
矢状窦旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤， 约占颅内脑膜瘤的17%～20%[1]。脑膜瘤特点为血运丰富， 矢状窦旁脑膜瘤由于肿瘤基底部往往附着在上矢状窦， 而且与矢状窦附近皮质回流静脉关系密切， 在手术过程中顺利全切肿瘤往往有一定难度。安徽医科大学附属六安医院神经外科自2007年1月～2013年1月收治并成功经手术顺利切除20例矢状窦旁脑膜瘤， 现对其进行回顾总结。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 男性8例， 女性12例。年龄38～68岁， 平均年龄51岁， 临床表现：头痛14例， 占70%， 对侧肢体运动障碍6例， 占30%， 对侧肢体感觉障碍8例， 占40%， 癫痫8例， 占40%， 无临床症状头部外伤后CT检查发现占位病灶2例， 占10%。
1. 2 影像学资料 该组20例病例术前均行头颅CT与MRI检查， 影像学检查特点如下：头颅CT显示肿瘤表现为高密度和稍高密度影13例， 表现为等密度影3例， 低密度影3例， 混杂密度影1例。病变呈类圆形或不规则形， 边界清楚， 增强扫描示肿瘤均强化明显， 有颅骨破坏征象4例。头颅MRI提示肿瘤呈等或稍长T1信号、长T2或稍长T2信号， 边界一般较清楚， 明显强化， 周围有不同程度水肿区， MRV检查12例， 其中：双侧矢状窦旁脑膜瘤2例， 肿瘤位于矢状窦前1/3， 矢状窦闭塞， 其余10例6例提示矢状窦通畅， 4例闭塞。肿瘤位于一侧窦旁生长者18例， 双侧生长者2例。肿瘤直径3～7 cm。
1. 3 手术方法 根据CT和MRI检查确定手术切口， 皮肤切口均过中线， 尽量充分暴露肿瘤侵犯矢状窦前后端， 以利肿瘤切除及受累矢状窦处理。在切除肿瘤时， 先尽可能首先暴露肿瘤附着矢状窦壁之处， 因为其往往是瘤蒂所在， 阻断瘤蒂血供即可控制肿瘤切除过程中大出血。若肿瘤体积过大， 分离其与矢状窦壁的附着部位困难， 为避免强行分离肿瘤基底而过分牵拉脑组织， 可先部分切除肿瘤， 预留足够操作空间再处理肿瘤基底。肿瘤切除后根据矢状窦受累情况采取矢状窦切除、矢状窦侧壁切除和矢状窦壁修补或重建等处理。对SimpsonⅢ级切除2例术后行放疗。
2 结果
本组病例手术均顺利切除肿瘤， 切除按Simpson分级：Ⅰ级7例， Ⅱ级11例， Ⅲ级2例， Ⅳ级0例， Ⅴ级0例。术后并发暂时性肌力下降7例， 随访半年均恢复正常， 永久性肌力下降1例， 头痛症状缓解8例， 癫痫症状消失6例， 2例需继续服药控制， 无新发癫痫病例。术后随访6个月～5年， 复发1例， 全组无死亡。
3 讨论
矢状窦旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤， 约占颅内脑膜瘤的17%～20%[2]。脑膜瘤特点为血运丰富， 矢状窦旁脑膜瘤由于肿瘤基底部附着在上矢状窦， 而且与矢状窦附近皮质回流静脉关系密切， 术中如何尽可能全切肿瘤， 降低复发风险并减少术后并发症成为治疗成功与否的关键。作者体会主要有以下几点。
3. 1 详细的术前影像学检查 随着CT和MRI广泛应用于临床， 矢状窦旁脑膜瘤的定位诊断已不再困难， 而影像学检查所提示的瘤周水肿程度、血供类型、皮质浸润和MRIT2W1信号强度等能帮助术者术前预判肿瘤分离难易程度[2]。而MRA、MRV及DSA检查可帮助术者充分了解肿瘤血供来源， 矢状窦被侵犯程度及是否闭塞等[3， 4]， 使手术者做到术中有的放矢， 降低手术风险， 改善预后。
3. 2 出血控制 作为血供最丰富的颅内肿瘤之一， 如术前对术中可能发生的出血估计不足及术中处理措施不当极有可能造成大出血， 甚至发生失血性休克[5]。因此术前根据影像学检查评估肿瘤血供丰富程度、对预估术中可能失血较多病例， 可在术前DSA检查时栓塞主要供血动脉， 术中采取控制性低血压等措施， 减少出血。术中尽量避免处理矢状窦、肿瘤供血动脉时发生大出血。
3. 3 肿瘤的切除及正常脑组织的保护 术中尽可能首先暴露肿瘤附着矢状窦壁之处， 因为其往往是瘤蒂所在， 充分显露瘤蒂， 阻断其供血即可控制肿瘤切除过程中的大出血。若肿瘤体积过大， 有广基附着于矢状窦和大脑镰， 分离困难时， 为避免强行分离肿瘤基底而过分牵拉脑组织， 可先部分切除肿瘤， 预留足够操作空间在处理肿瘤基底。
3. 4 矢状窦的处理 如何处理被肿瘤侵犯矢状窦关系到能否做到SimpsonⅠ级切除， 作者的经验是：对矢状窦前1/3脑膜瘤， 若肿瘤与窦壁粘连严重， 分离困难， 可采取结扎并切除该段上矢状窦的分式达到SimpsonⅠ级切除， 特别是对术前脑血管造影等相关影像学显示矢状窦闭塞或部分闭塞的病例， 不会导致严重神经功能缺损症状。对于肿瘤位于中后2/3段者， 不可为求全切肿瘤而在术中盲目切除结扎矢状窦。对术前检查提示矢状窦未完全闭塞而术中发现肿瘤与矢状窦粘连紧密或侵犯至矢状窦腔内者我们的处理是在显微镜下尽量切除肿瘤， 残余部分肿瘤可待术后再行放射治疗。
参考文献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社， 2005：595-597.
[2] 李智伟，马春晓，宋来君，等.术前影像预测脑膜瘤手术分离度的前瞻性研究. 山西医科大学学报， 2005，36（6）：746-749.
[3] 戚喜勋，关丽明，佟志勇，等.非增强磁共振静脉成像对上矢状窦旁脑膜瘤治疗的价值.中国医科大学学报， 2009，10（2）：75-77.
[4] 鲁德忠，周庆九，杨文，等. 螺旋CT三维血管成像对颅底脑膜瘤的术前评估.中华神经外科杂志， 2012，28（9）：940-942.
[5] 吕健，宋千，许刚.脑膜瘤术前影像学特征与术中出血及输血的相关性.中国医学影像学杂志， 2012，20（11）：801-804.