我院盐酸吗啡和盐酸哌替啶应用统计及分析

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随着我国吸毒、贩毒形势逐渐严峻，我国对剧、毒、麻、管理愈来愈严格，盐酸吗啡、盐酸哌替啶（度冷丁）作为临床广泛应用的麻醉、镇痛药物，其临床应用情况如何，少见统计报道。现将我院自2004年1月～2006年1月盐酸吗啡、盐酸派替啶临床应用情况统计分析如下。

1.资料与方法

1.1统计对象

选择我院自2004年1月～2006年1月间门诊、急诊、病房各科室开具取出的所有盐酸吗啡、盐酸哌替啶处方。

1.2统计内容统计内容包括临床诊断、科室、盐酸吗啡及盐酸哌替啶应用数量。

2.结果

我院自2004年1月～2006年1月共应用盐酸吗啡注射液（10mg/1ml）780.0支，吗啡缓释片（美施康定片20mg/片）196片；盐酸哌替啶注射液（100mg/2ml）2448.0支。其具体应用情况见表1。

3.讨论

3.1吗啡为阿片受体激动剂，其药理作用如下：（1）镇痛：有强大的镇痛作用，对一切疼痛均有效，对持续性钝痛比间断性锐痛及内脏绞痛效果强。它是通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激活中枢神经阿片受体而产生药理作用；（2）镇静：镇痛的同时有明显镇静作用，有时产生欣，可改善疼痛病人的紧张情绪；（3）呼吸抑制：可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸抑制程度与使用吗啡的剂量平行，过大剂量可致呼吸衰竭而死亡；（4）镇咳：可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用，但因成瘾性，并不用于临床；（5）对平滑肌作用：可使消化道平滑肌兴奋，可致便秘，并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加；（6）对心血管系统：可促进内源性组胺释放而使外周血管扩张，血压下降，使脑血管扩张，颅压升高；（7）镇吐：亦因其可致成瘾而不用于临床。吗啡口服易吸收，皮下注射、肌注吸收均较快，吸收后可分布于各种组织，可通过胎盘，主要在肝脏代谢，经肾脏排泄，少量经乳腺排出。一次给药镇痛作用持续约4～6小时。应用于（1）镇痛，现仅用于创伤、手术、烧伤等引起的剧痛；（2）心肌梗死；（3）心源性哮喘；（4）麻醉前给药。常用量：口服1次5～15mg，一日15～60mg，皮下注射一次5～15mg，一日15～40mg，极量：口服1次30mg，一日100mg，皮下注射一次20mg，一日60mg。注意事项：（1）连续使用可致依赖（成瘾）性，需慎用；（2）哺乳期、临产妇女禁用，因本品可经乳腺排出及分布至胎盘而抑制新生儿及婴儿呼吸，婴儿禁用；（3）可引起眩晕、呕吐及便秘等副作用；（4）慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病患者禁用，急性左心衰竭晚期并出现呼吸衰竭时忌用；（5）颅内高压、颅脑损伤等病人禁用；（6）肝功减退患者忌用；（7）胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用，单用本品反加剧疼痛；（8）在疼痛原因未明确前忌用本品，以防掩盖症状，贻误诊治，禁与氯丙嗪（注射给药）合用；（9）急性吗啡中毒的症状有：昏睡、呼吸减慢、孔缩小至针尖样，进而可致呼吸肌麻痹、体温下降。可采用吸氧、人工呼吸，注射对抗药纳洛酮、烯丙吗啡或尼可刹米等治疗。[1]

哌替啶作用及机制与吗啡相似，亦为阿片受体激动剂。镇痛作用相当于吗啡的1/10～1/8，持续时间2～4小时。增加胆道、支气管平滑肌张力的作用较弱，能使胆总管括约肌痉挛。对呼吸有抑制作用，镇静、镇咳作用较弱。能增强巴比妥类的催眠作用。应用于：（1）各种剧痛，如创伤、烧伤、烫伤、术后疼痛等；（2）心源性哮喘；（3）麻醉前给药；（4）内脏剧烈绞痛（胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合同）；（5）与氯丙嗪、异丙嗪等合用进行人工冬眠。用量用法：（1）口服：1次50～100mg，一日200～400mg，极量：一次150mg，一日600mg；（2）皮下注射或肌注：一次25～100mg，一日100～400mg，极量：一次150mg，一日600mg。两次用药间隔不宜小于4小时。注意事项：（1）成瘾性虽比吗啡轻，但连续应用亦能成瘾；（2）副作用有头昏、头痛、出汗、口干、恶心、呕吐等，过量可致瞳孔散大、惊厥、心动过速、幻觉、血压下降、呼吸抑制、昏迷等；（3）皮下注射局部有刺激性；（4）婴幼儿慎用，1岁以内小儿一般不应静注本品或行人工冬眠；（5）不宜与异丙嗪多次合用，否则可致呼吸抑制，引起休克等不良反应。与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合同可引起兴奋、高热、出汗、神志不清。[1]

3.2纵观我院各科室吗啡及哌替啶注射液应用情况，哌替啶注射液的用量远大于吗啡的用量，这可能与我院大夫的用药习惯及部分医生知识更新缓慢有关。对于胆绞痛、肾绞痛、急性心肌梗死、严重心绞痛患者，因哌替啶较吗啡致成瘾性弱，故常用哌替啶镇痛；而对于急性创伤痛、心源性哮喘，吗啡疗效优于派替啶，这已得到我院医生的共识，这从我院吗啡、哌替啶注射液应用情况统计已得到了证实。但对于恶性肿瘤所致癌痛治疗时，镇痛药物的选用方面，我院很多医生还存在着认识方面的误区。世界卫生组织（WHO）癌症治疗专家委员会于1982年提出了到2000年达到全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部积极响应WHO的号召，于1991年4月颁布了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知（卫药发1991年第12号），1992年又组织有关专家参考WHO方案，制定了适合我国情况的止痛治疗方案及指导原则。但我院甚至外院很多医生由于对此政策不了解，过分担心应用强阿片类药物的成瘾性和耐受性，而对此类药物限制过严过死，认为患癌不痛是不可能的，因此不到癌症晚期或终末期，有点痛让患者忍着，不轻易给止痛剂，尤其不给阿片类药。致使患者经受长期癌痛的折磨，食欲缺乏、营养不良、免疫功能下降，干扰和影响睡眠。严重者丧失生活信心，或直接影响化疗、放疗的进行。[2]所谓癌痛治疗的三阶梯方案就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因，适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者，应主要选用解热镇痛剂类的止痛药，即非阿片类止痛药物，即非阿片类止痛药±辅助药物；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物，即弱阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物；若为重度疼痛，应选用强阿片类药物，即应用强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物。另外应用癌痛镇痛药物治疗应遵循以下原则：（1）口服给药：应选择口服经药途径，尽可能避免创伤性给药途径，这样便于病人长期用药，尤其对于强阿片类药物（如吗啡片及糖浆等），适当口服用药，极少产生精神依赖性（成瘾性），或生理依赖性（＜1%），这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受，同时口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果；（2）按时给药：止痛药应当有规律地“按时”给药（3～6小时给药一次），而不是“按需”给药―只在疼痛时给药；（3）按阶梯给药：按前述三阶梯止痛方法给药；（4）用药应个体化，即应注意具体病人的实际疗效，止痛药物剂量应当根据病人的需要由小到大，直至病人疼痛消失为止，而不应对药量限制过严，导致用药不足。吗啡是人类最早使用，目前仍广泛应用的麻醉剂。用于治疗剧烈疼痛的推荐剂量一般为肌肉注射10mg，这一剂量适宜术后止痛，若用于控制癌症疼痛往往需要更大的剂量，目前多数专家应用的剂量是分次口服60～3000mg/日。迄今，尚无最大限制剂量报告。[3]目前对于癌症病人的中、重度疼痛，不推荐使用有争议的鸦片类药物，这些药物包括哌替啶，鸦片受体激动剂喷他佐辛、布他诺啡、纳布芬。哌替啶（度冷丁）的镇痛作用维持时间很短，而且在反复应用的情况下对中枢神经系统有毒性作用，如震颤、精神错乱、癫痫发作等。而且度冷丁口服吸收不良，因此很少采用口服给药，又因皮下注射具有刺激性，因此，多数采用肌内注射的方法。在癌症的止痛中，这是一个非常不利的因素，因为癌症病人多数需要长时间的反复给药，这种方法给药非常不方便，而且长时间反复肌内注射可引起注射部位的红肿、硬结，对病人也是一种非常的痛苦的事情。[4]因此，吗啡因其具有强大的镇痛效果，具有良好的镇静作用，可改善病人的紧张精神，同时可抑制咳嗽中枢，具有一定的镇咳作用且经口服、皮下注射或者肌内注射都可很好地吸收，而成为中、重度癌痛治疗的首选。而我院多数医生习惯应用度冷丁治疗癌痛且等病人疼痛剧烈时才给予肌内注射，这成为本院癌痛治疗的误区。当然，这种现象不仅仅在我院存在。统计我院口服阿片类止痛药用量极少，按时给药的治疗极少，且用药剂量偏小，这与我院部分医生不注重知识更新有关。因此，提高广大医务人员镇痛药物特别是癌痛止痛药物应用知识水平，以解除疼痛病人特别是癌症病人的疼痛，提高其生活质量，减轻其痛苦，达到WHO提出的“使癌症病人不痛”的目标大有必要。

参考文献

1.陈新谦，金有豫。新编药物学（第14版）[M]，北京：人民卫生出版社，1997，143-144.

2.查人俊等主编。现代肺癌诊断与治疗（2版）[M]；北京：人民卫生出版社，1999，12：369-370.

3.俞森洋，蔡柏蔷。呼吸内科主治医生410问[M]，北京：北京医科大学，中国协和医院大学联合出版社，1997， 498-504.

4.步召德，季加孚。癌症治疗新方法[M]，北京：金盾出版社，2004，9：79-80.