异位妊娠的急诊处理―附42例临床分析

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中图分类号：R714.22

文献标识码： A

文章编号： 1672-3783(2008)-4-0015-02

【摘 要】目的 分析急诊异位妊娠的临床特点，达到早期诊断和正确治疗。方法 对1998~2003年我院急诊室收治的42例异位妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。结果 42例均出现不同程度的腹痛(100％)，阴道不规则流血35例(83％)；其中14例(33％)伴发出血性休克。39例行妇科检查，8例(约20％)无异常；38例行腹部B超，3例(8%)未发现异常；36例开腹手术；6例行腹腔镜治疗。结论 宫外孕临床表现差异很大，认真细致的询问病史，及时进行尿、血人绒毛膜促性腺激素测定和B超检查对诊断非常重要；对高度可疑患者，阴道B超及腹腔镜检查有助于明确诊断。

【关键词】异位妊娠 急诊

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是妇产科常见急腹症之一，近年来发病率有上升趋势[1]。该病起病急，发展快，若诊治不及时，可能危及生命。我们对1998―2003年发生在我院急诊室的42例异位妊娠病例进行了分析，总结临床经验，避免误诊、漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者 市民19人，干部1人，外来务工人员22人。年龄分布：22~25岁14人(33％)，26~30岁10人(24％)，31～35岁13人(26％)，36~38岁5人(12％)，平均(28.9±4.8)岁。

1.1.2 时间分布 1998年4例(10％)，1999年7例(17％)，2000年7例(17％)，2001年6例(14％)，2002年13例(31％)，2003年5例(12％)。

1.1.3 孕产史及计划生育史 以往无孕产史5人(12％)，有孕史12人(26％)，有分娩生产史25人(52％)；其中，剖腹产2人，有EP史2人。34人(81％)有人工流产史，1次12人，2―5次21人；药物流产4例，其中2例失败。放置节育器6人，已行输卵管结扎2人，占19％。患慢性盆腔炎5人，月经不调13人(43％)。

1.2 临床表现

1.2.1 症状

1.2.1.1 末次月经至就诊时间 41例为15―105d，平均(52.9±17.2)d；人工流产术后10d 1例。

1.2.1.2 腹痛 42例均出现腹痛。腹痛性质：隐痛、胀痛、坠痛共25例，阵发性疼痛8例，剧痛或撕裂痛9例。腹痛在数小时至数日逐渐或突然加剧7例。腹痛距末次月经时间5―105d，平均(45±19)d。腹痛与就诊时间：20d 5例(12％)。

1.2.1.3 阴道出血 34例(81％)出现阴道出血。阴道出血距离末次月经时间：6―105 d，平均(34.6土16.1)d。出血性质：少量13例，近月经量5例，淋漓不尽8例，不规则8例；其中5例出血数日后消失。

1.2.1.4 腹痛与阴道出血 腹痛与阴道出血同时出现8例；腹痛发生于出血之前(时间2―10 d)4例；发生于出血之后(时间3―44d)22例。

1.2.1.5 其他症状 胀坠20例，头晕20例，晕厥7例，恶心呕吐17例。出血性休克14例。

1.2.2 体征

1.2.2.1 低血压(

1.2.2.2 腹部压痛部位 下腹部20例，中下腹部4例，全腹部8例，左下或右下腹部6例，全腹部伴一侧下腹部明显压痛4例。

1.2.2.3 妇科检查(39例)后穹窿触痛2例，宫颈举痛28例，子宫增大4例，子宫压痛16例；附件：双侧压痛10例，单侧压痛22例，包块16例，增粗5例，触及不清5例，未见异常3例。

1.2.2.4 腹部穿刺（25例）经腹穿刺6例（其中B超引导4例），经后穹窿穿刺19例，均抽出不凝血液2―15ml。

1.2.2.5 其他 伴肌紧张13例，腹肌反跳痛30例，移动性浊音31例。

1.3 辅助检查

1.3.1 血常规 血色素

1.3.2 尿妊娠试纸检测 检查35例，33例结果阳性，2例阴性。

1.3.3 腹部B超检查 38例行腹部B超检查，其中3例膀胱注水后进行。提示子宫内膜增厚5例，子宫增大5例，附件区不规则包块30例，妊娠囊10例，胎心搏动8例。显示不良3例。

2 治疗

36例开腹手术治疗，6例行腹腔镜治疗。

2.1 EP发生部位 输卵管壶腹妊娠破裂24例（左15，右9），输卵管间质部妊娠破裂3例（左2、右1），输卵管峡部妊娠破裂14例（左9、右5），卵巢妊娠破裂1例（右）。

2.2 出血量

2.3 手术方式 行输卵管切除术38例（左24、右14），输卵管胚胎组织剥离术3例（左2、右1），卵巢胚胎组织剥离及裂口修补术l例（右）。

2.4 住院天数5~13d，平均（7.8±2.1）d，开腹手术（7.94±1.21）d，腹腔镜手术（6.83±1.18）d（P

3 讨论

EP是妇科常见的急腹症，典型的临床表现有停经、腹痛及阴道流血症状。随着血、尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定及B超辅助检查的普及，许多患者得到及时诊断治疗。但是由于该病临床表现和体征多样化，易与多种疾病混淆，误诊率可达27.9%～67.2%[2]。本组资料提示急诊医师在EP患者就诊时，易与内外科急性腹痛性疾病混淆的原因主要为：

①忽视询问停经史及对阴道出血的鉴别。本组病例有月经失调13例，末次月经后15―30 d出现阴道出血18例，因此易误认为经期或月经失调。②对已采取计划生育措施而发生EP认识不足。本组病例放置宫内节育器6例，已行输卵管结扎2例，人工流产后1周l例，占21.4%。③未婚患者本组7例（17%）隐瞒。④初次妊娠患者本组5例 (12％)，对妊娠及EP缺乏知识，病史提供不准确。⑤腹痛症状表现复杂多样。腹部压痛及反跳痛体征常较感染性疾病轻，部分患者随着腹腔内出血量增加，腹痛却减轻，易被忽视。⑥部分患者妇科检查、B超、尿HCG检查可表现为正常。因此，为及时作出正确诊断，医师应掌握科学的临床思维方法，详细询问病史和细致体格检查，客观、全面地收集第一手临床资料，作出正确判断。对于生育年龄妇女以急性腹痛就诊者，无论是否有停经史、结婚、采取避孕措施等，均应警惕EP的存在，及时进行妇科检查和血、尿HCG测定及B超检查。放射免疫法测定血 F―HCG对EP诊断极有价值，尿妊娠结果阴性者，应及时行血HCG检测。腹部B超检查时，如发现腹腔积液，应进行腹腔穿刺，以求尽早确诊。阴道超声由于探头紧贴穹窿部，不受肠道气体干扰，探头频率高，分辨率强，能够显示未破裂胎囊型早期输卵管妊娠，对临床及早提高异位妊娠检出率、及时治疗具有重要意义[3]。本组病例2003年发病较2002年较大减少原因之一可能与积极开展了此项技术有密切关系。对于HCG升高但宫内外均末见妊娠囊者，应动态观察HCG、B超，以避免发生早期EP漏诊。腹腔镜融诊断与治疗为一体，可直接观察妊娠部位、组织破坏程度、内出血量及发现伴随疾病，手术创伤性小，术后粘连发生率低，并可避免“阴性开腹”而引起的医疗纠纷，显示了独特的优势和应用价值。对高度可疑者，应行腹腔镜检查[4-5]。此外对育龄人群特别是外来务工人员加强生殖健康的卫生宣教、生殖道感染检测及提供有效的生殖健康服务，对降低EP发生率，有着十分重要的作用[6]。

参考文献

［1］ Fylstra DL．Tubal pregnancy：a review of current diag-nosis and treatment［J］.Obstet Gymecol Surv,1998,53(5)：320-328．

［2］ 杨乃明．异位妊娠178例误诊原因分析［J］．南京医科大学学报，2002，22(5)：430-431．

［3］ 张文辉．经阴道超声对输卵管妊娠的早期诊断价值［J］．中国超声诊断杂志，2003，4(3)：629-631．

［4］ RahimiMA.Anewlaparoscopicapproachforthetreat―ment of interstitial ectopic pregnancy［J］.AmAssocGynecol Laparosc，1999，6(2)：205-207．

［5］ 李志竣，罗丽莉，林虹，等．可疑异位妊娠患者腹腔镜早期诊断和急诊手术的临床意义［J］．中国内镜杂志，2003，9(6)：4-5．

［6］ 全松，宋兰林，张军．婚前对生殖健康的影响［J］．广东医学，2003，24(10)：1091-1092．