宫内节育器异位
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【摘要】 目的 探讨iud异位的诊断、处理、预防。方法 回顾分析我院2007年1月至2008年12月住院收治的13例iud异位患者的临床表现和治疗方法。结果 取iud时困难史，超声或宫腔镜、盆腔x线检查可诊断iud异位；iud异位时可在超声、宫腔镜引导下取出，也可经腹腔镜或开腹取出。结论 选择合适的iud类型和型号，已绝经的妇女应及时取器，哺乳期妇女置器慎用有臂的iud，如t形iud和mcu功能性iud等，可预防iud异位。
clinical analysis on 13 patients with ectopic iuds
liu yan-qiu.qingshen people’s hospital，qingshen 620460，china
［abstract］ objective to evaluate the diagnosis，treatment and prevention of ectopic intrauterine contraceptive devices （iud）.methods we analysed the clinical manifestation and treatment of 13 patients diagnosed as ectopic iuds who admitted in our hospital from january 2007 to december 2008.results ectopic iuds can be diagnosed by sonography，hysteroscope and x-ray and removed by hysteroscope under the surveillance of sonography or laparoscope or laparotomy. conclusion suitable type and pattenn should be selected，the iud in menopausal women should be taken out of in time.to place iud in womb of lactational women should be carefully.medicated t-iud and mcu function iud can prevent ectopia possibly.
［key words］ iud；ectopia；diagnosis；prevention
1960年起我国开始推广使用的宫内节育器（iud），是我国育龄妇女使用最多的避孕方法。其主要优点为安全、高效、经济、简便，一次放置可长期避孕，而且作用可逆，取出后生育力即可恢复。但iud异位后可导致失败妊娠、出血、疼痛、脏器损伤，取器困难，严重影响患者身心健康。现将我院2007年1月至2008年12月住院收治的13例iud异位病例进行分析，以探讨此类疾病的诊断、处理、预防。
1 临床资料
1?1 一般资料 我院2007年1月至2008年12月住院收治13例iud异位患者。其中，年龄最大56岁，最小22岁；放置iud后到发现iud异位的时间最短为4+个月，最长为20年；育龄女性9例，绝经期女性4例；其中t形iud异位2例，圆形iud异位7例，mcu功能性iud异位2例，宫形iud异位2例。
1?2 临床表现及辅助检查 （1）2例iud异位因宫外孕剖腹探查术时发现：1例在膀胱底部扪及一黏连包裹物，圆圈形，小心分离出，证实为金属圆形iud；1例在分离患侧附件与后腹膜黏连时发现金属圆形iud。（2）2例为在外院取iud失败后，患者出现腹痛及全腹膜炎症状，在我院腹部x线检查提示“肠穿孔”行剖腹探查术时发现金属圆形iud部分露出子宫浆膜层。（3）2例与mcu功能性iud有关。1例为顺产后3+个月放置mcu功能性iud，术后4+个月因自然流产而取iud，反复取器失败，行超声检查提示“节育器嵌顿”；1例为剖宫产后6+个月放置mcu功能性iud，置器后10+个月怀孕，超声仅提示“早孕”未见宫内节育器，药流后复查超声仍未见宫内节育器，因患者肯定iud从未排出，故到多家医疗机构检查，盆腔x线提示“节育器位置稍高，位于骶髂关节水平”，从而考虑iud异位盆腔。（4）1例为患者带器8年后怀孕，行人流术时取器失败，因当时无其他不适，未予以治疗，患者绝经后2+年（53岁时），阴道流血淋漓不尽，腰骶部坠胀不适，转诊多家医院，均考虑“节育器嵌顿”，因几次取器失败，直接要求切除子宫。（5）其余6例因门诊取器困难，超声或宫腔镜提示部分嵌顿。
1?3 治疗情况 有6例iud异位患者，在超声引导下或通过宫腔镜经阴道缓慢取出宫内节育器，均完全变形；t形iud纵臂部分嵌入子宫颈管在宫腔镜下用长弯止血钳夹住纵臂，稍微内退后旋转取出；2例mcu功能性iud异位均行剖腹取器术，1例术中见两臂均穿过宫底可见铜粒，两臂间隔1?5 cm；1例术中见两臂均穿过宫底1 cm并与大网膜包裹，两臂间隔1?5 cm；2例肠穿孔同时行肠穿孔修补术、取器术、子宫穿孔修补术；1例患者及家属再三要求切除子宫，术后见金属圆形iud大部分嵌入子宫峡部肌层，病检提示无其他病变。
2 讨论
iud异位指iud部分、全部嵌入子宫肌层或异位于子宫外（盆腔内、腹腔内、膀胱、肠管、阔韧带或腹膜外）。
2?1 iud异位的原因 （1）手术者操作粗暴，未扪清子宫位置，损伤子宫肌层致iud嵌顿或子宫穿孔iud异位于子宫外。（2）子宫收缩致iud嵌入子宫肌层；哺乳时可引起子宫收缩，哺乳期放置iud较易引起iud嵌入子宫肌层。（3）围绝经期开始，子宫开始萎缩，宫腔缩小，可致iud变形嵌入子宫肌层。（4）iud的形状和大小对宫腔变化的适应不完善。像比较理想的t形宫内节育器，其横臂的两端不同程度的插入内膜甚至肌层［1］。
iud异位导致腹腔脏器损害是放置iud后最严重的并发症。了解iud异位的原因可指导我们预防iud异位、减少iud异位的并发症，发现并清除损害健康的iud（我国已于1993年停产不用金属单环），提高iud的安全性，维护妇女的身心健康。2例mcu功能性iud异位都是在哺乳期放置的，因哺乳引起子宫收缩宫腔缩小致iud逐渐嵌入肌层，放置后不久（4+个月和10+个月）就怀孕了，从而发现iud异位，经剖腹取出，患者怨言极大；行子宫切除者就是因绝经后子宫萎缩越来越重，iud嵌顿越来越深，以致阴道流血淋漓不尽，给患者的日常生活带来很大不变，思想包袱也很重，只得要求切除子宫；2例因宫外孕开腹术中发现的iud异位，虽然未导致膀胱或肠管的损伤，但如果患者及时采取其他避孕方式，就可避免意外怀孕。
2?2 iud异位的诊断 多有取器困难史。超声、x线盆腔平片、子宫输卵管碘油造影及宫腔镜检查可确诊。以上有1例超声未能发现iud，后经x线盆腔平片诊断异位iud，术中发现为大网膜与iud的两臂包裹有关，这说明有时我们可运用多种方法协助检查。现今，宫腔镜已普遍使用，作为可直视iud是否在宫腔中有变形或嵌顿，宫腔镜检查确实是可靠的办法［2］。ct和mri也可帮助我们诊断iud异位，但因经济原因，不宜常规使用。
2?3 iud异位的处理 iud部分嵌顿时可经超声引导或宫腔镜下缓慢取出，手术者手法应轻柔，耐心；iud部分露出子宫浆膜层时可在腹腔镜下取出；iud异位于盆腔、腹腔、膀胱肠管时需开腹取出。凡是取出的iud都应仔细检查，看是否完整，避免遗留残存iud。
2?4 iud异位的预防 （1）放置iud时应准确放入宫底，手术操作轻、稳，避免损伤子宫。取器有困难时，不能盲视操作，应及时停下，借助超声或宫腔镜进行处理。（2）选择合适的iud类型和型号。固定式铜串iud适合人工流产后即时放置［3］。（3）已绝经的妇女应及时取器。取节育器以绝经后6～12个月为宜，此时雌激素下降尚不明显，生殖器官也未出现明显萎缩，取器较易成功［4］。（4）哺乳期妇女置器慎用有臂的iud如t形iud和mcu功能性iud；置器妇女慎用宫缩剂。（5）手术医生应告诉受术者iud的种类、使用年限，到期需更换，定期检查，发现问题及时处理。
【参考文献】
1 杨秉炎.绝经前后子宫腔的变化与宫内节育器的关系.实用妇产科杂志，2008，24（11）:642.
2 冯缵冲.iud异位的诊断及处理.实用妇产科杂志，2008，24（11）:650.
3 钱金凤，黄紫蓉.人工流产后立即放置宫内节育器.实用妇产科杂志，2007，23（7）:397.
4 屈清华，谭世桥.宫内节育器腹腔异位致绞窄性肠梗阻1例.实用妇产科杂志，2008，24（11）:700.