艾滋病合并骨科疾病的围术期护理

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摘要:[目的]探讨艾滋病合并骨科疾病围术期病人护理方法,及时发现并减少并发症的发生。[方法]回顾性总结2013年—2016年32例艾滋病合并骨科疾病病人临床表现、术后并发症及护理对策。[结果]肺部感染2例,深静脉血栓1例,颅内感染1例,皮肤黏膜破溃感染2例,压疮1例,伤口感染2例,死亡1例。[结论]艾滋病合并骨科疾病围术期临床表现及并发症呈多样性,术前应综合评估病人免疫功能、个体情况、手术耐受性;加强意识、生命征观察,加强呼吸及肢体功能锻炼、皮肤保护及伤口和疼痛护理,预防术后并发症的发生。

关键词:骨科;艾滋病;围术期;护理

人类免疫缺陷病毒(HIV)是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的病原体,是带有包膜的RNA反转录病毒,在分类上属于反转录病毒科慢病毒属[1],随着国家对艾滋病防治工作的重视,越来越多的艾滋病病人得到规范性治疗,生存期得到延长,合并骨科疾病需要手术的病人日益增多,我院作为广西艾滋病防治中心,承担着全区艾滋病合并外科疾病的治疗,2013年—2016年本科收治艾滋病合并骨科疾病手术病人32例,现将围术期总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共32例艾滋病合并骨科疾病病人,其中男21例,女11例;年龄18岁~70岁,平均45.3岁;性接触传播21例,静脉吸毒传播11例。

1.2疾病特点

32例病人均为择期手术,股骨颈骨折3例,股骨头坏死4例,股骨骨折2例和胫腓骨骨折3例,跟骨和肱骨骨折各1例,椎间盘突出2例,脊柱结核16例;合并截瘫4例;其中5例有海洛因依赖,合并口腔真菌感染15例,隐性脑膜炎2例,贫血7例,低蛋白血症13例,外周血CD4+T淋巴细胞≥200个/L15例,≤200个/L17例。1.3治疗和转归根据合并骨科疾病的种类和特点,采取相应的手术方式,其中全髋关节置换术7例,骨折切开复位7例,髓核摘除术2例,脊柱结核病灶清除+植骨+钉棒系统内固定术16例。术前抗病毒治疗11例,术后抗病毒12例,未抗病毒治疗9例,术前脊柱结核规范抗结核治疗都达4周~8周,并都使用抗生素;肺部感染2例(胸椎结核病灶清除术),深静脉血栓1例(全髋关节置换术),颅内感染1例(髓核摘除术),皮肤黏膜破溃感染2例(股骨骨折、胸椎结核病灶清除术各1例),新发压疮1例(腰椎结核并截瘫病人),伤口感染2例(腰椎结核病灶清除术1例、跟骨骨折术后1例),死亡1例(髓核摘除术)。CD4+T淋巴细胞在每升90个~870个。

2护理

2.1术前准备

术前了解CD4+T淋巴细胞情况,CD4+T淋巴细胞计数可以了解机体免疫状况和病程进展[2],评估病人皮肤情况及手术耐受性;术前纠正贫血、低蛋白血症者,适量输注白蛋白,增进营养,提高机体免疫力;有感染及结核者予抗生素、抗真菌、抗结核治疗。

2.2皮肤黏膜护理

艾滋病病人常合并有马尔尼菲青霉菌感染,皮肤出现皮疹,应保持皮肤清洁,静脉使用两性霉素B抗病毒,皮肤涂擦炉甘石粉,本组有1例病人因皮肤瘙痒抓挠而出现皮肤破溃感染;长期静脉吸毒病人因静脉不规范穿刺亦可引起静脉炎及皮肤感染,应合理安排使用静脉,必要时申请深静脉穿刺置管,但须加强监督和管理。告知病人不能从此处注入,以防迅速吸收,易导致“过量”,重者造成死亡[2]。本组有1例因静脉炎发生皮肤破溃感染,对于有高风险静脉炎的部位使用水胶体敷料预防治疗;骨折或脊柱结核病人因肢体活动障碍且疼痛不配合翻身,增加压疮发生风险,特别是吸毒人员对止痛药较常人耐受,本组有1例病人发生骶尾部压疮,破溃感染,脓液培养出铜绿假单胞菌多重耐药菌株予隔离。术前应对病人皮肤进行充分评估,使用气垫床及水胶体、泡沫敷料保护骨突处;注意口腔卫生,预防治疗念珠菌及细菌感染,以免黏膜破溃感染引起疼痛影响病人食欲,造成营养不良,予5%碳酸氢钠漱口、制霉菌素粉涂抹。本组病例能及时干预未发生口腔黏膜破溃感染。

2.3疼痛护理

疼痛是骨科疾病病人最常见的症状,已被列为第五大生命体征,疼痛常是病人不配合翻身和功能锻炼的主要原因,由此增加术后并发症的发生,尤其是脊柱结核病人术前需要抗结核治疗4周~8周,不能及时手术解除疼痛,加上吸毒人员对疼痛耐受力较常人弱,使用曲马朵、喷他佐辛止痛药效果不明显,需用到哌替啶止痛,但也只能维持几个小时,哌替啶对于海洛因依赖病人可诱发或加重其成瘾性,本组有1例病人因对哌替啶成瘾,用威胁性语言强迫医务人员给其使用哌替啶,因此,要充分进行疼痛评估,合理安全使用止痛药,并要加强精神毒麻类药规范化管理。

2.4呼吸道管理

骨折及脊柱结核病人需长期卧床,呼吸功能受到影响,加上免疫功能缺陷,术后易发生肺部感染,护士要加强督导病人呼吸功能锻炼,鼓励引导病人主动进行有效咳嗽排痰、协助其翻身叩背、指导病人正确床上活动、雾化吸入,我们予吹气球法,先深吸气,然后含住气球,一口气吹到底,憋住再呼气,每日2次或3次,每次10min~15min,主要通过阻力呼吸器调节来训练病人的呼吸肌肌力和耐力[3]。观察体温变化,留取痰液做细菌、真菌、结核菌培养,本组病例有两例术后发生肺部感染,1例痰培养出混合细菌和真菌孢子感染,1例热带念珠菌感染,根据药敏使用抗生素和抗真菌药物,病人感染得到控制。

2.5意识观察

应密切观察病人意识状态、瞳孔、生命征、头痛、呕吐情况,及时发现病人有无颅内感染征兆,本组有1例病人术后第7天即将出院之时突发意识改变,呈昏迷状,颅内CT提示脑水肿,该病人抗病毒治疗3年,术后未中断,CD4+T淋巴细胞计数每升500个,脑积液培养为大肠埃希氏菌感染,最终并发多器官衰竭死亡。因此,在整个住院期间,即使过了围术期,病人生命征、各项指标正常,护士也应继续注意观察病人神志、体温变化,警惕颅内感染发生。

2.6预防深静脉血栓

深静脉血栓形成是血液在静脉内非正常凝结而引起的静脉回流障碍性疾病,其主要原因是血管壁的损伤、血流缓慢和血液的高凝状态,严重者可导致肺栓塞、心梗、脑梗等严重并发症,更甚至出现死亡[4],是骨科手术常见并发症。术后7d~10d双下肢深静脉造影检查有1例病人发生深静脉血栓,对此术前应充分评估,对合并有高危因素病人,如长期静脉吸毒外周静脉遭到破坏的病人应行深静脉穿刺置管术,避免外周血管穿刺;对于需长期卧床特别是脊柱结核疼痛明显病人要及时进行疼痛评估,在使用止痛药后疼痛缓解期间予病人翻身、双下肢功能锻炼。根据病人情况予其被动或主动抬高下肢,行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练,行气压治疗,每次30min,每天2次[5],必要时可选用低分子右旋糖酐和复方丹参、低分子肝素等药物抗凝。

2.7伤口护理

由于艾滋病病人免疫力低下,伤口不易愈合甚至感染,本组病例中脊柱结核术后伤口感染1例,病理检查脓液呈干酪样坏死,抗酸染色查见抗酸杆菌,经伤口清创、负压持续吸引及伤口二期缝合后伤口愈合出院,1例跟骨骨折术后伤口流脓,钢板外漏,脓液细菌培养鉴定为革兰阳性杆菌感染。因此,营养支持治疗对伤口愈合非常重要,不需要禁食的病人,营养师制订营养补给计划,尽量从肠道补充营养;术前及时纠正贫血、低蛋白血症,充分抗结核抗病毒治疗;换药时注意手卫生,防止交叉感染;如果出现伤口感染征兆,应增加换药次数,出现脓液分泌物流出要及时取标本进行细菌、真菌培养,根据药敏试验使用敏感抗菌素;对于培养出结核杆菌的伤口经初步清创后注入链霉素粉剂抗感染。

2.8心理护理

本组病例有一部分病人是因为骨科疾病就医而发现合并有艾滋病的,面对双重疾病的压力,加上对手术成功的不确定性,害怕加重病情,促进死亡等,常出现不接受、恐惧、失望、焦虑等消极心理,护士应向其说明艾滋病作为一种慢性传染病已不再认为是“不治之症”,骨科手术技术现已很成熟,并举例成功案例,只要按要求抗病毒治疗,生命是可以延长的。让病人看到希望,找回生活的信心。

3讨论

艾滋病合并骨科疾病围术期的护理重点是预防并及时发现术后并发症,是促进手术良好预后和提高病人生活质量的关键,在护理本组病例中发现,并发症不仅仅发生在围术期,有1例病人在出院前1d出现颅内感染征兆,1例病人在出院后1个月发生伤口感染,因此,病人在整个住院期间我们都应该提高警惕,并加强术后随访;皮肤护理亦不能忽视,艾滋病病人皮肤常合并有马尔尼菲青霉菌感染,皮肤保护屏障受到破坏,加上截瘫病人运动功能丧失、大小便失禁、疼痛不配合翻身,更易发生压疮,且压疮伤口不宜愈合,因此我们应树立预防重于治疗的观念,加强压疮风险评估,有效止痛、予气垫床、减压敷料保护骨凸处;有学者主张,艾滋病病人CD4+T淋巴细胞每升<200个,术后各种并发症比例明显升高,增加了手术风险,HIV/AIDS病人术后切口感染率也远高于正常人[6]。但是也有文献报告,CD4+T计数的降低并不是手术的绝对禁忌证[7]。本组病例术后发生切口感染2例,肺部感染2例,颅内感染1例,皮肤黏膜破溃感染2例,其中2例CD4+T淋巴细胞计数每升<200个,5例CD4+T淋巴细胞计数每升>200个。这可能与疾病本身的特点、手术时机、手术方式选择、护理措施相关;有海洛因依赖的艾滋病病人术后疼痛感异常明显,对此类病人术前应充分评估病人对疼痛耐受性,了解既往史,吸毒、戒毒情况,是否使用美沙酮替代治疗,做好病人及家属心理护理及有效沟通,治疗期间继续使用美沙酮替代治疗,慎用哌替啶止痛,警惕病人对精神毒麻类药物成瘾性,做好毒麻药安全管理及医务人员的安全防范措施。随着艾滋病病人生存期的延长,对生活质量要求不断提高,需要手术解决骨科病痛的病人也越来越多,临床护理工作中,护理人员除了做好骨科围术期并发症的预防和护理,还要充分考虑到艾滋病这一疾病的特殊性,怎样能更好地对艾滋病病人进行手术前风险评估和降低术后并发症的发生及采取有效的护理措施,仍是今后进一步研究的课题。

参考文献:

[1]储爱琴.艾滋病病毒医源性传播的现状及防护[J].中华护理杂志,2007,42(12):10841086.

[2]陆雪萍,卢柳青,石柳春.艾滋病合并外科疾病30例的围术期护理[J].护理杂志,2012,29(4B):4952.

[3]席明霞,覃琴,卿利敏,等.连续性协同护理模式在COPD稳定期病人肺康复训练中的应用护理管理杂志[J].2015,15(3):189191.

[4]侯颖周.461例发生下肢深静脉血栓病人的相关影响因素分析[J].中国医院药学,2016,36(8):380.

[5]徐晓莲.髋关节置换术后下肢静脉血栓形成的危险因素及护理干预[J].实用临床医药杂志,2012,16(18):8587.

[6]陈坚,李海林,刘早阳.HIV阳性脓胸的外科治疗138例[J].华西医学,2006,21(4):781782.

[7]郑刚,成永达,寸新华,等.艾滋病病人外科手术80例体会[J].昆明医学院学报,2010,31(5):157158.

作者：罗露明 陈华 蓝方明 李幻