改良阴式子宫切除治疗非脱垂性子宫良性病变35例报告

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阴式子宫切除是利用阴道这一天然孔道，进行子宫切除的手术。这不同腹式手术，不需腹部切口，术后患者起床活动早、进食早、肠胀气少，且术后患者无切口疼痛，无腹部瘢痕，机体恢复快。因该术式具有上述微创手术的特点而易被患者接受。传统的阴式子宫切除多用于子宫脱垂的患者，而对于非脱垂性子宫病变，因手术视野小，操作不如经腹方便，故临床未得到广泛的应用，2008年10月起，使用阴式子宫切除系列器械，扩大手术适应证，对传统的手术方法进行改进，获得满意效果，现报告如下。

资料与方法

2008年10月～2010年1月做阴式子宫切除35例，年龄41～62岁，平均51岁；产次1～4次，平均2.8次。手术指征：子宫肌瘤21例，子宫腺肌病8例，子宫内膜不典型增生4例，难治失调性子宫出血2例，子宫最大达孕3个月大，肌瘤最大直径约7cm。

阴式子宫切除系列器械的特点及用途：阴道压板、宫颈压板：可扩大手术视野，有利于阴道内操作；肌瘤剥离器：超过妊娠10周大的子宫，宫体难于从阴道内翻出或牵出，此时可以在处理完双侧子宫动静脉后将宫体剖开，遇到肌瘤，可用肌瘤剥离器剔除肌瘤，宫体缩小后易于牵出；固有韧带拉钩：很容易将子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管钩出，向下牵拉，便于钳夹、切断及缝扎。

手术改进要点：①环切宫颈阴道交界处黏膜：向准备切口的黏膜下注射200∶ 1的缩宫素稀释液，于膀胱沟下方约0.5cm处横向切口阴道黏膜，深达宫颈筋膜，并向两侧及宫颈后方延长切口，环绕宫颈，锐性及钝替分离宫颈膀胱间隙及宫颈直肠间隙，扩大分离直达前、后返折腹膜。②处理骶主韧带及子宫动静脉：骶主韧带可一并钳夹、切断后双重缝扎，近宫颈端无需缝扎，在子宫峡部水平靠近子宫钳夹子宫血管及周围阔韧带，切断后双重缝扎，可用宫颈压板将宫颈压向对侧，扩大手术视野，便于缝合。③处理韧带及附件：切开前后腹膜反折，切缘中点缝线牵引做标志。使用固有韧带拉钩很容易将子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一并钩出，向下牵拉，然后钳夹、切断后双重缝扎，如遇到子宫过大，可剖开宫体，使用肌瘤剥离器剔除肌瘤或切除部分宫体组织，使宫体缩小后再处理双侧附件。④阴道断端及腹膜缝合：经上述处理后子宫离体，由阴道前壁黏膜-前腹膜-韧带断端-后腹膜-阴道后壁黏膜方向，用1号可吸收线自阴道断端左侧向右侧连续缝合、打结。优点是不留死腔，有利于止血。

结 果

手术时间55～95分钟，平均65分钟，出血量50～150ml，平均90ml，机体平均排气时间20小时，保留尿管时间48小时，24小时能进流质饮食，术中无大出血及副损伤，术后无活动性阴道出血，无明显切口疼痛，术后复查无明显不适，阴道残端愈合良好。

讨 论

手术适应证：难治性供血，已影响身体健康；子宫肌瘤具备手术指征者，子宫小于3个月妊娠大小；子宫腺肌病具备手术指征而无手术禁忌者；子宫内膜不典型增生需手术治疗者；宫颈上皮内瘤变需手术切除子宫者。

手术禁忌：生殖道恶心肿瘤，需探查和清扫淋巴结者；盆腔内广泛粘连、子宫固定者；阴道内急性炎症期；有全身出血性疾病者。

体会：①正确掌握手术适应证，术前查清盆腔内粘连情况，而子宫大小不是主要指征；术者必须有扎实的理论基础和熟练的手术基本功。②阴道黏膜必须全层切开，分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙层次要准确，这是决定手术是否顺利的关键。③以往阴式手术视野受限，出血活跃，所以手术操作困难，现使用阴式子宫切除系列器械，能明显改善手术难度，缩短手术时间。

总之，改良后的阴式子宫切除术因腹部无切口，患者消除对手术的恐惧而易于接受，有益于患者的身心健康，同时因该术式时间短，出血少，术后疼痛轻，恢复快，具有微创手术的特点。因其操作的难度较传统的阴式手术已得到明显改善，并具有上述诸多优点，因此具有在基层医院推广的价值。