地震伤挤压综合征致急性肾衰竭治疗经验

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【摘要】 目的 探讨地震伤中挤压综合征(Crush Syndrome,CS)致急性肾功能衰竭(Actue Renal Failure,ARF)的治疗经验。方法 对26例CS致ARF患者进行内外科相结合的处理，用良好的医患沟通。结果 22例CS致ARF患者获得临床治愈。结论 内外科结合及时全面精湛的治疗，能使大多数地震伤挤压综合征致急性肾功能衰竭者获得满意的疗效。

【关键词】地震伤 挤压综合征 急性肾功能衰竭 血液透析

【中图分类号】R642

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2008)-11-0052-02

5・12汶川大地震中，我院收治的挤压综合征致急性肾功能衰竭的26例患者，经内外科积极配合处理，取得了满意的效果，现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组26例患者均符合现代创伤学CS诊断标准［1］，伴有ARF的表现即有少尿无尿，进行性血肌肝（Cr）和尿素氮（BUN）升高。其中男12例，女14例，年龄8~68岁（32.8±7.6）岁。本组CS并ARF病因：胸腹联合伤12例，四肢外伤并骨盆骨折8例，颈腰椎截瘫4例，严重脑外伤为复合伤2例。挤压伤是地震伤常规的创伤。现代医学将挤压综合征（CS）的概念定义为身体肌肉丰富的部位，遭受挤压伤后出现以肌红蛋白尿，高血钾，高血磷，酸中毒和氮质血症为特点的急性肾功能衰竭综合征［1］。

1.2 地震伤挤压综合征致肾功能衰竭临床疹断［1］ （1）病史：26例均有5・12汶川大地震中受伤史。（2）临床表现：全身中毒症状明显，全身无力，食欲欠佳，恶心呕吐，腹部伴有胀痛不适，18例烦躁不安，意识慌恍惚，8例表情淡漠，少语，嗜睡。受伤后肢体呈进行性肿胀，皮肤张力增加，发亮，出现红斑、水泡、淤斑、压痛明显，变硬。远端皮肤发白，体温降低，感觉异常、减退。20例血压下降，收缩压小于90mmHg。19例持续少尿

1.3 临床治疗

1.3.1 外科治疗 地震伤所致的挤压综合征，伤口污染严重时，6例骨折伴骨筋膜室综合征，彻底清创，肌注破伤风抗毒素，针对高度肿胀的肢体早期广泛的减压。对已坏死的肢体必要时为抢救生命进行截肢（5例）。妥善固定伤肢，2例多肋多处骨折伴连枷胸患者，用胸带加压包扎固定。5例血气胸患者安置胸引管，1例患者行剖胸术。对于头颅严重外伤和脊椎骨折的病员请神经外科和脊柱外科进行专科处理。

1.3.2 抗生素治疗 因地震伤中，污染严重，多为混合菌感染，应作好细菌培养加药敏试验，在无细菌敏感实验结果的情况下先经验用药，先用肾毒性小，抗菌谱较广泛的抗生素，以头孢类抗生素为主。预防破伤风和气性坏疽。

1.3.3 抗休克治疗 因地震伤中受压肢体解除压迫后迅速彭胀，毒素吸收，组织被破坏，代谢产物聚集，引起血管扩张，通透性增加，有效循环血量减少，血压下降，根据尿量和血压，有条件可置深静脉管监测中心静脉压，补液扩溶。先及时给平衡盐溶液，后给低分子右旋糖酐，右旋糖酐每日用量不超过1000ml。同时合血，准备输入血浆和新鲜血液，不宜输入库存血，避免增加肾脏负担。本组有12例行锁骨下静脉置管，8例行颈内静脉置管，13例输入新鲜血浆，5例同时输入新鲜全血。有8例顽固性休克者，同时用血管活性药物山莨宕碱，以解除平滑肌痉挛，舒张血管，改善微循环增加组织灌注。

1.3.4 碱化尿液加强排毒治疗 地震伤挤压肌肉组织，造成大量肌肉组织破坏，造成肌红蛋白和其它大量有害物质和毒素进入血液。另外组织受压，缺血缺氧造成大量酸性代谢产物入血，血清K+升高。补碱可纠正代谢性酸中毒，降低血清K+，碱化尿液减少肌红蛋白在肾小管内沉积和毒性作用，输入碱溶液，成人每日可输入5%NaHCO3200~800ml，据中患者PH、血BUN水平和血气监测结果及时调整，避免造成内环境稳定，本组26例均补充5%NaHCO3（400±85ml）。补充血容量和利尿措施应也可以促毒素排出。在有效循环稳定情况下，大剂量甘露醇具有利尿作和和减少横纹肌溶解后肌球蛋白、尿酸盐和磷酸盐等毒性物质的释放。

1.3.5 维护呼吸稳定 6例出现血氧饱和度（PaO2）降低，出现缺氧症状，经连续吸氧4例好转，3例出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），行呼吸机机械通气，用呼气末正压模式，

2例好转，1例死亡。

1.3.6 透析治疗 挤压综合征时，致血Cr、BUN 和K+上升速度比一般ARF快，故应早期进行透析治疗，20例患者均进行持续性床旁血液透析（CRRT）治疗，17例好转，3例死亡。持续性床旁血液透析可迅速清除体内过多的代谢产物，减少心血管并发症的发生，以免肾功能发生不可逆改变［2,3］。

1.3.7 适当合理营养支持治疗 严重创伤后组织分解代谢旺盛，机体修复对营养要求增加，每日应供氮0.2~0.24g/kg，热量167~188kj/kg，深静脉营养用卡文1920ml或1440ml24h。

1.3.8 良好的医患沟通 地震伤患者心理的改变是十分复杂和多变，若不引起重视和加以疏导，可能产生严重的抑郁症和精神分裂症。地震伤后患者具体表现为：恐惧、孤独害怕、压抑、焦虑、烦躁、愤怒、沉默寡言，闷闷不乐，甚至产生轻生念头。特别是5例截肢患者中，有2例患者感到悲观失望，出现固执言行和厌世情绪，不配合治疗和护理。我们医护人员应与患者反复谈心，态度和蔼，取得患者的信任，详细解释病员的每个不适的症状和医生每个治疗方案的必要性，同时大力宣传自然无情人有情，13亿人民在密切观注帮助我们，党、人民、军队、自愿者与我们奋战在一起，学会坚强，树立战胜疾病的信心。充分与患者家属良好的沟通，与患者家属一起树立劳固强大的战胜自然灾难，战胜疾病的信心。其中存活的22例患者通我们良好的医患沟通精神上给予安抚和支持，生活上给予理解、同情体谅，通过真心和努力，用真诚的态度取得患者的信任，用温情、友谊、热情驱散病员心里的不幸、孤独、恐惧，重新让病员认识自我存在的社会价值。让病员学会坚强，积极配合治疗，取得良好的疗效。

2 结果

地震伤中26例挤压伤致急性肾功能衰竭患者，经内外科全面积极的治疗和良好的医患沟通，仅4例死亡，1例死于ARDS，3例死于严重急性肾脏能衰竭，22例患者基本灰复健康，复查血Cr，BUN和血K+恢复正常值，平均住院(23.4±3.8)d。

3 讨论

地震伤中挤压综合征是较常见和严重的损伤，而挤压综合征中最致命的并发症是急性肾功能衰竭，其发生率为33.3%。ARF发生是综合因素的结果，横纹 肌溶解，释放出肌红蛋白，在酸性尿（PH

参 考 文 献

1 王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社，1998：1373-1375.

2 MalinoskiDJ,Slater MS,MullinskJ.Crush injury and rhab-domyolysis . Crit Care Clin ,2004，20（1）：171-192.

3 Buter,Rubinstein I ,Reis D . Muscle Crush Compart ment syndrome :fulm inant local edema with threatening Systemic effects . kidney Int ,2003，63（3）：1155-1157.