腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣应用前的评估方法探讨

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[摘要]目的:探讨临床应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的术前评估方法,以提高手术的安全性。方法:对拟运用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足踝部、跟部、胫前下1/3软组织缺损的患者术前常规行下肢静脉血管造影,于足背静脉注射造影剂,了解下肢浅静脉干及其伴行侧支在设计皮瓣蒂部的位置,在皮瓣旋转点上方上止血带,了解深静脉通畅情况及其深浅交通支的位置是否存在并是否通畅。应用超声多谱勒血流探测仪了解设计皮瓣蒂部动脉穿支位置,并标记。结果:临床应用11例患者,其中9例深浅静脉均通畅,在皮瓣旋转点附近均可见明显的深浅静脉交通支,深浅静脉均畅通, 于外踝处、皮瓣轴线周边及拟设计皮瓣旋转点以下可探测到明显的动脉穿支,应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣一期成活,1例患者旋转点以下无明显深浅静脉交通支,另一例患者于胫后多谱勒血流探测仪未探测到明显的动脉穿支,改行其它皮瓣修复创面。结论:术前应常规应用下肢静脉血管造影及超声多谱勒血流探测仪探测设计皮瓣蒂部动脉穿支的方法,可有效提高此类手术的安全性。

[关键词]缺损;修复;腓肠神经

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)07-0963-03

To discuss the method of Preoperative evaluatet the safe of reversed sural neurofasciocutaneous flap

SHENG Hui,TIAN Heng-jin,JING Shu-lin,WANG Zhi-yong,ZHANG Zhi-jia

(Department of Plastic and Hands Surgery,the People'sHospital of Taixing,Taixing 225400,Jiansu,China)

Abstract: ObjectiveTo introduce the method of preoperative evaluatet the safety of reversed suralneurofasciocutaneousflap.MethodsIntravenous angiographywere been applifdfor preoperative of reversed suralneurofasciocutaneousflap.The tourniquet tied up the pedice of flap Reversed suralneurofasciocutaneous flap to approach the position of communicans deep vein and lower vein. Doppler blood survey meter was been applied todecide the perforator artery of malleolus lateralis.Results11 cases were been applied. The communicans deep vein and lower vein were been fonud exist and unblocked andthe perforator artery of malleolus lateralis.were been decided around ankle in 9 cases;The eversed suralneurofasciocutaneousflaps in 9 patiens all survived completely after operation. The raw surface were been repaired by other flapsin 2 cases,which 1cases not been fonud the communicans deep vein and lower and the other perforator artery of malleolus lateralis not been decided.ConclusionsThe safety of reversed suralneurofasciocutaneousflap could been approved by the method of Intravenous angiography and Doppler blood survey meter before operation

Key words:defect;repair;sural nerve

足踝部、跟部、胫前下1/3软组织缺损多由外伤所致,由于其特定的解剖结构和部位,其修复一直是整形外科、骨科医师面临的难题。自从“神经营养皮瓣”的概念和浅静脉营养血管皮瓣概念的提出,下肢可形成小隐静脉-腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣广泛应用于临床,特别适合在基层医院开展,我科2003年至2007年应用此类皮瓣修复下肢各种创面20例,术后出现皮瓣静脉回流障碍10例,导致皮瓣部分或全部坏死,手术失败率较高,2007年以来,我科对拟应用此类皮瓣修复下肢创面的在术前常规进行下肢静脉血管的造成影和多谱勒血流探测到外踝处动脉穿支,以评估此类手术的安全性现总结报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料:本组病例11例,男7例,女4例;年龄35岁至58岁;致伤原因车祸撞伤或碾压伤8例,重物砸伤3例,损伤部位足背近1/3创面2例,足跟部创面3例,外踝处创面3例,胫前下1/3创面3例,其中8例伴有跟骨、胫腓骨骨折,经过骨科骨折切开复位内固定手术,所有创面均为伴有骨、肌腱和钢板的外露,创面大小为5～8cm×7～10cm大小。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣设计:依创面大小及布样,以外踝尖与跟腱连线的中点和窝的中点的连线轴线,最低旋转点在外踝上5cm左右,保留宽约3cm左右的皮条。

1.2.2 多谱勒血流探测:用Hadeco ES-1000SPM多谱勒血流探测仪于外踝处、皮瓣轴线周边及拟设计皮瓣旋转点以下探测动脉穿支,听到明显的血流声,用美蓝标记。

1.2.3 下肢静脉造影:于足背静脉穿刺,以1ml/min～2ml/min的速度手工推注非离子型造影剂碘海醇(扬子江药业),在德国西门子大型数字血管造影仪(DSA)下观察下肢浅静脉的通畅情况,于拟设计皮瓣旋转点以上约5cm 左右及膝上分别扎止血带,再次注射非离子型造影剂碘海醇(扬子江药业),了解踝周是否存在深浅静脉交通支,造影剂是否能经浅浅静脉顺利进入深静脉,在体表标记深浅静脉交通支位置(图1)。

2结果

临床应用11例患者,其中深浅静脉均通畅的9例,于外踝处、皮瓣轴线周边及拟设计皮瓣旋转点以下可探测到明显的动脉穿支;下肢深、浅静脉显影清晰,静脉管臂壁及静脉瓣形态正常,在皮瓣旋转点附近均可见明显的深浅静脉交通支,深浅静脉均通畅,术后应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣一期成活;1例患者旋转点以下未见明显深浅静脉交通支,1例患者于胫后多谱勒血流探测仪未探测到明显的动脉穿支,均改行其它皮瓣修复创面。典型病例治疗情况如图2～4。

3讨论

3.1 足踝部、跟部、胫前下1/3软组织缺损多由外伤所致,以往采用交腿皮瓣修复,有长宽比例限制及一定时间的双下肢不适固定问题;采用多种类型的游离皮瓣移植或采用胫前、胫后动脉的逆行岛状皮瓣修复缺损,手术操作复杂,技术要求高,要牺牲肢体的主要血管,存在诸多弊端,有一定的失败率,不适合在基层医院开展。1990年,Taylor等[1]通过解剖发现:腓肠神经周围存在一动脉血管网。1991年Bertelli等[2]首先报告了带皮神经及其营养血管的逆行岛状皮瓣修复上肢皮肤软组织缺损创面。1992年,masquelet等[3]通过乳胶灌注证实了腓肠神经轴型血管岛状皮瓣切取的可能性,提出了皮神经伴行血管的轴型皮瓣即“神经营养皮瓣”的概念,并应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣于临床,获得成功。带皮神经伴行血管的顺、逆行岛状皮瓣为修复肢体创面提供了一种新的方法,可以顺、逆行转移修复下肢软组织缺损,手术一次完成,不用牺牲肢体的主要血管[4],手术也容易操作,特别适合在基层医院开展。但我科自2003年以来,应用此皮瓣有一定的失败率,术后易出现皮瓣瘀血、青紫等明显的静脉回流障碍,导致皮瓣的部分或全部坏死,复习此类病例笔者发现这些病例踝周多经过严重的暴力损伤,并且经过一次或多次骨折切开复位内固定术,踝周组织经过皮下剥离,损伤了外踝处的动脉穿支和(或)深浅静脉交通支,而盲目施行腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣转移术,导致手术的失败。

3.2 目前对此类皮瓣的静脉回流机制尚缺乏统一认识,有学者认为逆行皮瓣的静脉回流[4-6]:是经隐静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支归于深静脉系统, 并且皮瓣内动脉灌注压使其伴行的静脉充盈, 在静脉瓣处蓄积形成一定压力可突破静脉瓣,“迷宫式”向低静脉压的蒂部回流,但田立杰等认为[7]皮瓣内小隐静脉存在静脉瓣结构,只允许静脉血向心性流动。浅静脉起不到帮助皮瓣静脉回流作用,反而形成“双重灌注”作用:一是动脉向皮瓣供血,二是静脉向皮瓣灌血,加重了皮瓣内静脉系统内压,从而影响动脉向毛细血管的灌注力量,从而导致皮瓣的瘀血、肿胀,影响皮瓣成活,从而提出将皮瓣内浅静脉与受区静脉吻合[8-10], 是解决皮瓣静脉回流障碍的最可靠方法,但此方法需要显微外科技术,在基层医院的应用受到一定的限制

3.3 2007年以来我科对拟运用此皮瓣修复创面的患者术前常规作二项检查:①用多谱勒血流探测仪于外踝处、皮瓣轴线周边及拟设计皮瓣旋转点以下探测动脉穿支,听到明显的血流声,说明在皮瓣蒂部有可靠的动脉穿支存在,能为皮瓣提供充分的动脉供血;②下肢静脉造影:笔者在拟设计的皮瓣旋转点上方扎止血带,于足背静胲穿刺注入造影剂,模拟了皮瓣的静脉回流方式,在DSA机下笔者发现在踝周恒定的存在深浅静脉交通支,因此笔者推断只要此深浅静脉交通支存在并通畅,并且深静脉的瓣膜功能正常,腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣静脉回流方式以小隐静脉的旁路侧支形成的静脉网至踝周深浅静脉交通支,最终归入深静脉系统。

3.4 因此笔者认为除了通过询问病史了解致伤原因,通过体格检查认真了患者踝周的的皮肤条件,术前还应多谱勒血流探测仪于外踝处、皮瓣轴线周边及拟设计皮瓣旋转点以下探测动脉穿支,如未探测到明显的动脉穿支,不可勉强施术;进行下肢静脉造影,了解在踝周是否存在深浅静脉交通支,并且了解深静脉的瓣膜功能正常,如果没有明显的深浅静脉交通支或深静脉的瓣膜功能有异常,而应用腓肠神经营养血管蒂皮瓣可考虑将小隐静脉与受区内浅静脉吻合,否则改行其它方法修复创面。通过以上方法能有效提高此类手术的安全性。

[参考文献]

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[收稿日期]2010-04-21 [修回日期]2010-06-12