探讨手术治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床价值

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本院自2000年1月～2006年6月采用手术治疗18例SAP,现对本组的手术治疗情况进行分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组18例中,男10例,女8例。年龄最小20岁,最大70岁。全部病例符合中华医学会外科学会胰腺外科学组在1992年5月第四届学术会议上SAPⅡ级的临床诊断标准。其中胆源性急性胰腺炎(BAP)8例,入院至手术时间在48～72h以内。18例均经过手术证实胰腺存在不同程度的坏死,腹腔内有大量血性渗液。大网膜肠系膜根部等胰周组织存在不同程度皂化斑及紫褐色血肿,胰腺肿胀,被膜紧张,被膜下可见斑片状灰白色或暗红色出血坏死,甚至全部胰腺出血呈紫黑色。

1.2 手术方法:主要是切开胰腺被膜,彻底清除坏死组织,小网膜囊及腹膜后减压灌洗引流,对8例BAP存在胆管梗阻者行胆囊切除术和(或)胆总管切开取石,胆总管引流。对胰腺坏死组织由浅入深,采用手指(拇指或示指)、刀背、卵圆钳轻柔地将其松动去除。避免坏死组织分界不清或剥离过深而造成剥离面出血或者胰腺血管破裂出血。在小网膜孔、胰头、胰体前后放置3～5根大口径引流管低位引出,左右下腹盆腔放置引流。常规于Treitz韧带远侧30cm的空肠处置空肠造瘘管。年龄≥60岁者予常规行胃造瘘以减少术后长期胃肠减压引起的肺部感染等并发症。

1.3术后治疗:术后入ICU加强医疗,给予吸氧,应用新一代抗生素预防感染,抑制胰液分泌,同时于术后2~3天行腹腔引流管灌洗,加强营养支持,肠功能恢复后即逐步经空肠造瘘管行肠内营养。

2 结果

本组18例病人中13例治愈,其中3例术后并发腹腔脓肿,晚期及时再手术引流而治愈;5例死亡,其中4例于术后72h死于多器官功能障碍综合征(MODS),1例于术后2周因腹腔感染死亡。

3 讨论

sap的治疗方式经历了手术治疗,非手术治疗,早期手术引流及个体化治疗的不同阶段,应当讲,外科干预在SAP治疗中的地位是不可动摇的。目前比较统一的SAP的手术指证是:FAP(暴发性胰腺炎)经短期非手术支持治疗无效,症状无缓解,出现了MODS及ACS(腹腔室隔综合症)等;胆源性胰腺炎合并胆道梗阻;明确的胰周感染,中毒症状重。时机选择有:①早期手术:发病后48h以内,适当术前准备后及早手术。因为胰腺有严重坏死,腹腔有大量胰酶,病情发展快,手术能有效地清除有毒液体,阻止病情恶化。另一方面是急腹症病人,由于诊断不完全明确而必须及早手术,特别是合并化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、胆总管结石嵌顿者需及早手术,以明确诊断解除病灶及胆道梗阻,胰周引流。②延缓早期手术:发病后3～8天,经过完善围手术期处理,病情稳定后手术。③晚期手术:积极非手术治疗加腹腔灌洗引流,2～3周以后,待炎症局限,出现脓肿或其它并发症时再手术。本组手术方式采取“简化手术”的原则。对BAP有胆道梗阻者行胆囊切除和(或)胆总管探查解除胆道梗阻,胰被膜切开加胰床适当松动以有效降低胰周压力,清除坏死组织,腹腔灌洗及通畅引流。针对SAP术后面临胰液继续外漏的问题,除了手术时充分引流外,还要求有抑制胰液分泌的措施及减少胰腺外分泌的刺激。肠道在MODS的形成和发展中起着重要作用。现已公认,经空肠给予要素饮食进行空肠内营养(EN),应该是首先治疗并且越早越好,早期肠内营养与肠外营养相比显著减少了感人并发症,降低了多脏器功能衰竭及高病死率的发生。因此我们在术后1周,当胰腺局部炎症不再恶化,肠功能恢复,不存在腹内高压后,就行EN支持。在滴注肠内营养液之前,先滴NS促进肠蠕动。根据病人耐受情况从半量500～1000ml/d,开始逐步过渡到全量2000ml/d,营养物质可直接被肠道吸收,保持胰腺处于相对休息状态,4周后逐渐过渡到口服饮食。同时于术后2天行腹腔引流管灌洗,于15min内注入NS 1000ml加碘伏,由上腹部一引流管注入,依重力作用由下腹部引流管引出体外,每2h重复1次,共8次。以促进毒素排出,应用能透过血胰屏障的喹诺酮类和部分头孢三代或四代抗生素及甲硝唑控制感染。

总之,SAP的治疗原则是急性期内先行非手术治疗,待无效或出现相关并发症时行手术干预。但过度强调非手术治疗,延误手术时机,将会使患者并发症发生率及病死率增高。大量临床资料表明,及时手术干预可明显提高患者生存率,并缩短疗程。因此,我们既要重视早期恰当的非手术治疗,也要合理的把握手术指征、选择手术时机及手术方法,做到针对不同病例的“个体化治疗”。 我们认为及时进行外科干预,对于减轻炎性因子,清除坏死组织,缓解腹内高压,降低全身炎症反应,促进脏器功能恢复有重要意义。

作者单位:115100 辽宁省大石桥市陆合医院