腓肠神经小隐静脉复合筋膜皮瓣在修复足踝与足跟部大面积皮肤缺损时的应用
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腓肠神经小隐静脉复合筋膜皮瓣在修复足踝与足跟部大面积皮肤缺损时的应用
董明
【摘要】 目的 探讨腓肠神经小隐静脉复合皮瓣在修复足踝、足跟部大面积皮肤缺损的手术效果。方法 采用腓肠神经小静脉复合皮瓣修复大面积皮肤缺损6例。结果 6例皮瓣全部成活， 1例术后皮瓣远端部分表皮及皮下组织坏死， 经换药后愈合。5例经3个月～1年以上随访， 患者运动功能无影响， 皮瓣有痛觉， 耐磨。结论 腓肠神经小静脉复合皮瓣适合修复足踝、跟部较大面积皮肤缺损。
【关键词】 腓肠神经小隐静脉；复合皮瓣；皮肤缺损
自1992年由法国Masquelet[1]报道腓肠神经血管轴皮瓣的解剖研究与临床应用以来， 经过20余年的临床广泛应用， 腓肠神经营养血管皮瓣在各方面均有不少演化和改进[2]，尤其在修复小腿远端或足踝部软组织缺损的修复应用中越来越显示其优越性。辽宁省沈阳市第二中医医院骨科应用远端为蒂的腓肠神经小静脉复合筋膜蒂皮瓣在修复足踝、足跟部多种原因造成的皮肤缺损取得良好的效果。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组6例， 男5例、女1例， 年龄18～55岁， 平均27岁， 其中压砸伤2例、冻伤1例、车祸伤2例、足踝部黑色素瘤1例。
1. 2 手术方法 ①对急诊及有感染的创面彻底清创；②确定皮瓣的点、线、面。点：外踝上4～5 cm；线：外踝与跟腱的中点的连线；面：皮瓣大小再增15%；③蒂部的处理：蒂部要尽可能宽大， 并设计在交通支丰富的关节近侧， 手术在深筋膜下间隙进行；④对皮神经及静脉一同切取， 皮瓣内的皮神经近端尽量与创面内的皮神经吻合， 以恢复皮瓣的部分感觉， 皮神经近端尽量埋入肌肉内， 小隐静脉远端尽量与相同口径的静脉吻合。
2 结果
本组术后随访5例， 1例失访， 随访时间3个月～2年， 平均9个月， 6例皮瓣全部成活， 术后3例皮瓣肿胀、出现张力水泡， 1例最大皮瓣面积为22 cm×12 cm， 术后皮瓣远端部分表皮及皮下组织坏死， 经局部换药后创面愈合。皮瓣血运良好， 色泽、弹性良好、质地与受区基本一致。1例因皮瓣臃肿， 于术后3个月行皮瓣矫形术。5例皮瓣3～5个月开始恢复， 6～11个月接近正常。1例供区植皮部分坏死经换药， 游离植皮创面愈合， 对运动功能无影响。
3 讨论
正常小腿后侧有口径≥0.5 cm的皮肤穿支血管1～3个， 肌间隔穿支6个， 肌皮穿支7个。但腓肠神经营养血管在最远侧的肌间隔穿支与腓肠神经距离最近， 吻合最密切， 最低的一个吻合支大约在外踝上5 cm左右（外踝后上穿动脉4～7 cm）， 1999年钟世镇将这一皮瓣命名腓肠神经营养血管皮瓣[3]。该皮瓣的出现使得足踝部吻合血管的游离皮瓣及其他皮瓣的应用率减少一半以上。腓肠神经小隐静脉复合筋膜皮瓣中有穿支静脉和小隐静脉两套静脉回流系统。静脉血经皮瓣筋膜静脉血管网的收集后， 向蒂部汇集， 注入深静脉。皮瓣切取后放松止血带， 检查小隐静脉回流的压力状况， 如果小隐静脉怒张喷血则在蒂部结扎小隐静脉主干及邻近的粗大分支， 如果能与受区邻近的静脉吻合重建生理回流， 则能够缓解皮瓣逆向回流压力， 减轻皮瓣术后的淤血肿胀、张力水泡等并发症。对该皮瓣的临床评价：该皮瓣血管解剖恒定， 供受区邻近， 肤色、质地、厚薄相似， 手术操作简单， 无须吻合血管， 易于成活， 风险小适于推广；不牺牲肢体主要血管。抗感染能力强， 可用于感染性创面的修复。缺点是该皮瓣只能带蒂而不能游离移植；静脉及蒂部处理不当导致静脉危象， 造成皮瓣过度肿胀， 水泡形成、甚至导致皮瓣坏死；损伤供区的感觉神经， 造成感觉的部分丧失。在切取较大面积皮瓣时， 在蒂部结扎浅静脉后， 将其远端的浅静脉与受区的回流静脉吻合， 使灌入皮瓣的回流被阻断， 降低皮瓣内的静脉压力， 同时使皮瓣内的静脉回流变为顺行及逆行相结合的多种方式， 更有利于皮瓣成活。此术式在一定程度上扩大了该皮瓣的适应症， 即可以转移更远的距离和修复更大的面积。
参考文献
[1] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves ：anatomic stud and elinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg， 1992，89（6）：1115-1121.
[2] 翁雨雄，王发斌，黄启顺，等.重建感觉的腓肠神经营养皮瓣修复足跟部缺损的临床研究. 中华手外科杂志， 2009（25）：378-379.
[3] 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志， 1999，22（1）：37-39.