介入治疗46例先心病

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2004年6月～2006年4月，我们对46例先天性心脏病患者实施了介入治疗。报道如下：

1 一般资料

46例中男27例，女19例；年龄 8个月～41岁；体重8～56 kg；均有明确介入治疗适应证[1-4]。动脉导管未闭（PDA）16例，3例合并重度肺动脉高压；PDA呈漏斗型或管型，心脏超声测内径3～18 mm，术中主动脉弓降部造影测PDA内径3～20 mm。肺动脉瓣狭窄（PS）14例，心脏超声测量肺动脉瓣环直径8～22 mm，术中右心室造影测量肺动脉瓣环直径4～22 mm。继发孔型房间隔缺损(ASD) 11例（包括1例怀孕4个月孕妇），心脏超声测量ASD直径9～30 mm，ASD边缘距腔静脉、肺静脉、冠状静脉窦及房室瓣的距离均＞5 mm。室间隔缺损(VSD) 5例(其中1例为VSD修补术后残余漏)，心脏超声测量VSD 直径4～12 mm，术中左心室造影VSD直径3～10 mm，缺损边缘距主动脉瓣＞2 mm。术中监测心电图、血压和血氧饱和度，能够配合的较大儿童和成人选用局麻，幼儿或不能配合者采用静脉氯胺酮麻醉。所有患者均经股静脉穿刺行右心导管术，PDA和VSD患者还需经股动脉穿刺行左心导管术，分别行主动脉弓降部造影和左心室造影，明确适应证。操作均在DSA下，ASD和VSD患者术中常规经胸心脏超声监测和评价。选用合适封堵器，经输送系统封堵ASD或VSD。封堵器具有释放和回收双重保险功能，封堵不成功则回收，成功后暂不释放封堵器，观察10～30 min待无全身不良反应，心脏听诊、造影和（或）心脏超声证实封堵成功后，释放封堵器，进行永久封堵。 均使用国产封堵器(北京华医圣杰和深圳先健)，其中，PDA封堵器16个(型号4~6―20~22 mm)，ASD封堵器10个(型号26～40 mm)，VSD封堵器5个(型号6～12 mm)；肺动脉瓣狭窄应用国产球囊（型号8～26 mm）。

2 结果

45例介入封堵成功，成功率97.8%，封堵失败1例，为ASD，术前超声直径25 mm，术中放置40 mm封堵器超声提示仍有残余分流，收回封堵器，后行体外循环下心脏不停跳直视修补术，发现ASD呈长椭圆型，长度50 mm。用自体心包片4-0 Prolene线连续缝合。术后2～4 d出院。随访1～20个月，无封堵器移位、溶血和房室传导阻滞发生，术前心脏扩大、瓣膜关闭不全、肺动脉高压等异常好转或消失。

3讨论

我国每年约有15～17万新生儿患先天性心脏病，约10万患者需要手术治疗[1]。传统认为外科手术是首选的治疗方法，术式不断有新的突破，取得优良效果。但是，我国先心病每年手术量只有3万例，而且手术创伤、麻醉、体外循环、输血以及围手术期等问题，始终制约着手术成功率，也困扰着医患[2]。随着介入治疗方法及器械的不断发展，逐步拓宽了先心病治疗的方法，开辟了先天性心脏病介入治疗新领域。

近20年来，由于介入治疗的材料、实验及临床研究的进展，使不少以往需要开胸手术的先天性心脏病，目前可由非开胸介入治疗来替代。经导管介入治疗PDA、ASD和VSD安全有效，可替代外科修补治疗[3]。本组资料表明，介入治疗PS、PDA、ASD和VSD具有创伤小，无瘢痕，恢复快，并发症少等优点，近期及中期疗效好，远期效果有待观察，特别是近两年国产封堵器已成功广泛应用于临床，介入治疗和外科治疗费用近一步接近，使更多患者从经济上能承受介入治疗。

严格掌握介入治疗适应证是取得满意疗效的关键[4]。心脏超声判定ASD和VSD位置、形态和大小等比较准确， 介入治疗的适应证：a年龄≥3岁。b有血流动力学意义的左向右分流。c PDA直径2～20 mm；ASD直径≤30 mm；VSD直径3～14 mm；PS跨瓣压差≥50 mmHg。d外科手术后残余分流。禁忌证：a重度肺动脉高压。b缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响瓣膜功能。c导管路径中有血栓形成。d合并其他需手术矫治的心内畸形。e活动性心内膜炎、心内赘生物、败血症、菌血症及其他全身感染性疾患。f对镍钛合金过敏体质者[5]。

常见的并发症主要有封堵器脱落栓塞、导管打结断裂、严重心律失常、残余分流等[5]。

根据2002年一组8所大医学中心6 926例统计，开展十余种先心病介入治疗技术， 技术成功率为98%，重要并发症发生率1.8%(125/6 926)，病死率0.09%(6/6 926)，取得满意效果，达到发达国家最好水平。以常见先心病室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄为例，对有适应证病例，介入治疗已成为首选治疗方法。已经有医院单病种介入治疗例数已经超过手术[6]。

先心病的传统治疗模式已经发生改变，不仅是单一畸形，还包括复合畸形(例如房间隔缺损+动脉导管未闭；房间隔缺损合并左房室瓣狭窄等)。某些复杂畸形(例如肺动脉瓣闭锁+室间隔缺损等)，经导管的介入治疗都已涉入，这一点已成为客观现实。由于介入治疗创伤小，无需全麻输血，效果可靠，成功率高，安全，恢复快，住院时间短等，已为患者和医生所接受。介入治疗已经成为与手术相并列不可忽视的重要治疗方法。

[参考文献]

[1]戴汝平.我国先天性心脏病介入治疗现状及展望[J].中华心血管病志,2003,31：801-805.

[2]周爱卿,蒋世良（整理）.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志,2004,42(3)：234-239.

[3]Hijazi ZM，Hakim F，Haweleh AA，et al.Catheter closure of Perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder： initial clinical experience[J].Catheter Cardiovasc Interv,2002,56(2)：508-515.

[4]戴汝平.先天性心脏病介入治疗发展趋势[J].介入放射学杂志,2005,14(5)：1-2.

[5]秦永文,丁仲如.先天性心脏病的介入治疗现状与进展[J].中国心血管病研究杂志,2005,3(8)：563-566.

[6]许波,李炳臣.先天性心脏病介入治疗进展[J].中国误诊学杂志,2005,5(5)：850-851.

（收稿日期：2008-06-06）