武汉市慢性病医保制度研究

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摘 要：本研究利用问卷调查方法，了解患者对于慢性病医保制度的政策意愿、对于慢性病医保政策运行及患者就医行为的调查，提出从统筹资金中划拨资金建立单独的慢性病门诊统筹和加强社区硬件设施建设，同时加强慢性病正确就医的宣传两条建议。

关键词：慢性病；医保制度；公平性；个人账户

一、研究背景

慢性病病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高。随着我国经济的不断增长和人口老龄化的来临，慢性病患病人数不断增长，医疗病程漫长，费用飞速攀升，基本医疗保险基金承受了很大压力，医疗保险慢性病保障问题逐渐为社会各界所关注。2003年全国慢性病患者总人数为1.6亿人，即每10人中就有1.3人患有各种经医生明确诊断的慢性疾病。如何对慢性病进行科学而有效的管理，使有限的资源得到合理利用，提高医疗使用效率，也是我们面临的重要问题。本文通过调查武汉市城镇职工与居民慢性病医保制度现状，发现其中的不足，结合已有的一些有关政策理论，提出合适的建议。

二、武汉市慢性病医保制度现行状况及其影响

本次调查共发放问卷150份，回收有效问卷121份，样本情况详见表1。回收的有效的调查问卷由团队成员检查，审核后进行了编码并输入计算机，采用Excel、SPSS等统计分析软件对数据进行统计分析。

1.慢性病患者治疗集中，医疗资源没得到充分利用

数据显示，慢性病患者在就诊医疗机构的选择上，去三级医院的比例最大（70.2%），其次是社区卫生服务机构（25.6%），最后是选择二级医院（3.3%）。在选择就诊机构的原因上，选择三级医院就诊的患者中有40.6%的患者是因为信任大医院的医疗水平，23.9%的患者是因为大医院人员服务态度好，17.4%的患者是因为大医院基本都是医疗定点单位。而在选择去社区卫生医疗机构就诊的患者中，有36.4%的患者是因为离家较近，29.1%的患者是因为收费便宜。患者的就医行为，不仅受到患者自身对疾病的认知程度、态度及自身经济能力的主观判断和评价的影响，还会受到环境等因素的影响。

2.大量慢性病患者在门诊治疗，医疗费用压力重

数据显示只有4.1%的患者不会对慢性病进行治疗，说明患者的治疗意识较强。门诊治疗成为超过半数的患者的治疗之选，达到了50.4%，这也显示了慢性病具有病程长且病情迁延不愈的特点。据调查，患者在过去一年在慢性病治疗上面花费超过5000元的人有43.8%，并且19.8%的患者慢性病医疗费用在3000―5000元之间，6.6%的患者医疗费用在2000―2999元。同时，其中只有40.5%的受调查患者表示负担尚能承受，而有38%的患者认为这样的医疗费用负担重，14.9%的患者认为难以承受慢性病医疗费用。随着我国老龄化社会程度加剧，退休和未退休人员中慢性病患者群体不断扩大，在医疗过程中，门诊治疗的费用不断攀升，患者治疗压力大。

3.慢性病患者在可报销病种上还有较大需求

数据显示，45.9%的患者认为可报销慢性病病种划分不合理。目前我国各个地方关于可报销慢性病并重划分政策是不同的，它受到地方医保基金运营状况和当地人口老龄化程度影响，例如广州市可报销慢性病目前是21种，而武汉市目前可报销慢性病共26种。随着武汉市老龄人口的增长，慢性病患者将进一步增加，对于可报销慢性病病种范围和可报销药品范围的扩大有较大需求。

4、慢性病患者认为居民和职工在在慢性病门诊报销待遇上缺乏公平

数据显示，82.6%的受访者了解城镇居民和职工在慢性病门诊报销制度，其中62%的受访者认为城镇职工和居民医保在慢性病门诊报销上存在不公平。城镇职工和居民医保在慢性病报销上面存在比较大差距，同样患上高血压Ⅲ期的退休老人，如果参加城镇职工医疗保险就可以报销85%，但如果是城镇居民医保就只能报销50%。

三、现行慢性病医保制度存在问题

1.医疗资源配置不合理

一级医院可以为居民提供低价、方便、快捷的医疗卫生服务，但由于医疗资源配置不合理，现今一级医院面临着缺少资金、缺少资源、缺少人才、缺少患者的信任等问题，使其发展受到阻碍。对社区医院的不信任，导致病人纷纷前往大医院就诊。这就造成三级医院资源不够用，产生“看病难”问题。目前国家政策中规定，在一级医院看病报销个人负担10%，在三级医院报销30%，这又导致患者出现“看病贵”现象。

一级医院药品种类不全，药品质量无法保障，也是患者不愿去一级医院就诊的重要因素之一。国家基本药品中部分慢性病用药品种数量较少，导致一些患者在基层医疗卫生机构无法获得必需药品，使得这些慢性病患者无法一次性在社区机构购齐自己所需的药品，常需要在社区和医院之间往返多次，给居民就医买药造成极大不便，也无形中加重了三级甲等医院的医疗负担。

2.门诊大病（特殊慢性病）按病种准入的制度存在局限性

随着医疗保险制度的改革，各统筹地区针对门诊慢性病制订了相应政策，但大多数统筹地区采取的按病种准入的模式存在局限性。

首先，覆盖病种范围有限。目前我国慢性病的患病率总体呈持续上升态势，尤其是高血压、糖尿病等高发疾病。按照病种准入的模式是无法全面覆盖医疗费不断增长的病种，难以满足人们的不断增长的医疗需求。此外，阻碍了人们异地就医。各个地区的频发慢性病存在差异，对门诊特殊慢性病的理解也不一样，导致地区间划定慢性病病种范围存在差异，如武汉市划定了26种而广州市划定了21种。但是我国人口是在全国范围内流动，如果不在统筹地区的“门诊特殊疾病”及其他可纳入统筹基金支付的项目范围之内，患者就不能得到统筹基金支付，阻碍人们异地就医。

3.慢性病医保报销上缺乏公平性

城镇职工和居民在慢性病医保报销上缺乏公平性。城镇职工住院报销比例高，对20多种常见疾病可以申请办理特病，享受特病待遇。城镇居民医保一直采取的是定额缴费方式，这就会带来一个问题――无论收入高低，都缴纳同样的数额、享受同样的保障水平。而且，城镇居民享受特病待遇报销比例低，特病数目少，限制比较多，自费比例高。

4.个人账户支付不足

虽然目前全国范围个人账户结余总量较大，但人均结余不足1000元，而且，个人账户结余在不同人群间存在巨大差异；此外，农民工、灵活就业人员、困难企业职工等未设个人账户的参保者需要完全由个人自付门诊医疗费用，其经济负担较有个人账户者更为突出。不论是武汉市地区，还是扩大到全国地区，解决个人账户支付不足迫在眉睫。

对现行慢性病医保制度的建议

1.合理配置医疗资源

人才的缺少，使得一级医院发展受到阻碍，得不到患者信任，如何才能留住人才是政府要解决的一大问题。政府可以鼓励三级医院帮助一级医院，让三级医院定期派权威专家到一级医院坐诊，吸引一部分患者到一级医院就诊。针对药品的问题，国家应及时更新基本药品目录，剔除使用率较少的药品，增加慢性病患者常用药品，以保证基本药品在基层医疗卫生机构“有药可用”。

2.推行门诊大病（特殊慢性病）费用保障制度

门诊大病费用保障制度，是通过设定一个具体的费用标准来界定门诊大病的范围。这种保障形式相比较于按病种准入模式，在对门诊大病的管理相对比较简单、公平性较好、覆盖范围大。无需事先确定门诊大病病种范围，也无需甄别患者发生了何种门诊大病，只需依据事先确定的费用标准，将每个参保患者超过这一标准之上的所有门诊费用纳入统筹基金的支付范围，按统一的支付比例支付费用即可，全面覆盖医疗费用高的患者，避免发生道德风险，而使患者挤占住院资源，造成医疗资源浪费。

3.完善居民医保制度、促进医保省级统筹

政府协助医疗机构推行居民医保分层次缴费、分层次报销的政策。对于缴纳不起所需报销层次医保费用，甚至缴纳不起医保费用的居民，根据实际情况，允许其申请办理特病，享受特病待遇。

4.实行门诊统筹解决个人账户资金支付不足

在资金筹集渠道上，个人缴费仍然划入个人账户，由原先单位缴费按比例划入个人账户部分和统筹基金按比例补偿门诊部分的资金用来构建门诊统筹；在具体的缴费及待遇的设立上，设立门诊统筹基金和个人按比例承担费用，超过封顶线以上部分费用由个人承担或者由其他保险项目分担。根据长沙市门诊统筹试点经验，可采用“三定方针”模式，即定点、定人、定额，形成“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的分级医疗服务格局。

参考文献：

[1]林坚.医保慢性病门诊保障研究综述.中国医疗保障研究会.2014.7

[2]王宗凡门诊大病医疗保障政策比较.中国卫生经济.2010.4

[3]贾伟平慢性病治疗应放在社区医院.中国人大.2011.5

[4]杜静、朱继红慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药原因的调查分析.中国全科医学.2015.12