原发性开角型青光眼小梁切除术前后视盘出血发生率的临床观察

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［摘要］ 目的 研究原发性开角型青光眼(POAG)小梁切除术引起的眼压降低对视盘出血率的影响。方法 行小梁切除术的POAG患者50例50眼，术后1～3个月内到我院眼科进行青光眼检查，对小梁切除术前后视盘出血进行分析。结果 小梁切除术能显著降低POAG患者的眼压：从术前(19.6±4.4)mmHg降低到术后(11.1±4.2)mmHg(P＜0.01），手术后检测到的视盘出血率为(5.5±2.2)%，显著低于手术前的(33.4±7.8)%(P＜0.01）。结论 小梁切除术可使眼压降低，还可显著减少POAG患者视盘出血率。

［关键词］ 小梁切除术；视盘出血；开角型青光眼

Clinical observation of incidence of disc hemorrhages in primary open?angle glaucoma before and after trabeculectomy

［Abstract］ Objective To investigate the effects of reduction of intraocular pressure (IOP) by trabeculectomy on the frequency of disc hemorrhages in eyes with primary open?angle glaucoma(POAG).Methods 50 eyes of 50 patients with POAG were studied，who underwent trabeculectomy and were followed regularly at 1 to 3?month intervals at the Department of Ophthalmology of our Hospital.The detection of disc hemorrhages before and after trabeculectomy was analysed.Results Trabeculectomy significantly reduced IOP (in POAG:19.6±4.4 down to 11.1±4.2mmHg).The final cumulative probability of detecting a disc hemorrhage after surgery in POAG was 5.5±2.2% and was significantly lower than that (33.4±7.8%) before surgery (P<0.0001).Conclusion IOP reduction via trabeculectomy significantly decreases the frequency of disc hemorrhages in POAG patients.

［Key words］ trabeculectomy；disc hemorrhage；open?angle glaucoma

视盘出血于1889年开始报道，随着研究的深入，发现视盘出血与青光眼引起的视网膜神经纤维层缺损之间有着紧密联系［1］，并且视野改变也与其有关［2］。已有报道视盘出血是青光眼视神经病变的预兆因素［3］，且通过治疗，不仅能使眼压降低，还可以降低青光眼视野恶化的风险［4］。本文拟观察原发性开角型青光眼(primary open?angle glaucoma，POAG)小梁切除手术前后的视盘出血发生率，以及术后视盘出血率的变化是否与手术引起的眼压降低有关。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院1997～2000年期间行小梁切除术的POAG患者100例122眼，病例纳入的标准为:(1)至少6个月的术前随访期；(2)至少12个月的术后随访期；（3）使用Humphrey视野仪获得术前和术后可靠的视野检查结果(<20%不正常缺失和<33%的假阳性或假阴性结果)；（4）手术期间异常青光眼单侧视野检查结果平均偏差≥-20db；（5）其裸眼视力或矫正视力在0.8以上（最好的矫正视力超过或等于20/40）［5］。

1.2 POAG的诊断标准 POAG的诊断根据以下标准：（1）术前用Goldmann压平眼压计测量眼压，包括在没有任何青光眼治疗时双眼的24h眼压峰值至少有1眼≥22mmHg；（2）双眼用前房角镜证明正常开角；（3）至少有1眼证明有符合青光眼视盘改变的典型视野缺损存在；（4）神经放射检查，鼻检查和其他医疗检查显示没有其他原因引起的视神经损害。

1.3 方法 在眼睛被可容许的最大剂量内科治疗后，依然有视野缺损进展时采取手术治疗，所有的外科手术根据改良Cairns方式［6］进行，5min后伤口用大量生理盐水冲洗，此后一个大约0.3mm×5mm角缘被切开并实行周边虹膜切除术，巩膜瓣用10-0尼龙线间断缝合，前房通过注射生理盐水重建，结膜伤口用10-0尼龙线连续缝合。患者随即每间隔1～3个月(平均1.5个月)来我院和中南大学湘雅医院眼科接受正规检查，每次检查包括视力检查、眼压测量和检眼镜直接检查。视野检查在间隔3～12个月(平均5.5个月)在指导下进行检查。视盘缺血的确定:在视盘上看到孤立的出血或看到视周围的视网膜扩充到视盘边缘。通过诊断检验出血原因，排除以下情况:缺血性视神经病、视神经炎、视网膜中心静脉闭塞、糖尿病视网膜病、后房玻璃体脱离，每个病人小梁切除术前后的随访期视盘出血的数量用来计算视盘出血的发生率。本研究根据患者术后的眼压情况把患者分为术后高眼压组和低眼压组。术后眼压测量根据紧随的5个连续记录的平均值来确定，高眼压组:术后眼压≥15mmHg，低眼压组:术后眼压≤14mmHg。然后根据两组的术后眼压情况来检测治疗后眼压与开角型青光眼视盘出血发生率之间的关系，并且比较手术前有视盘出血和没有视盘出血青光眼患者之间的术后视盘出血的检测情况。

1.4 统计学方法 手术前后眼压变化采用配对t检验，视盘出血出现眼数采用Fisher确切概率检验，视盘出血发生率每年出现次数采用Wilcoxon signed?rank检验，视盘出血发生累积概率，手术前有和没有视盘出血的眼睛在手术后视盘出血发生率和术后高、低眼压组的视盘出血发生率比较，采用时序检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

本研究中有50例POAG患者的50眼符合研究标准，有9眼术前有视盘出血，余41眼没有。外科手术患者平均年龄（56.3±14.6）岁(27～75岁)，术前随访时间平均为1.1年(0.6～3年)，术后随访时间平均为3年(1.1～6年)。小梁切除术可以显著减少眼压:从（19.6±4.4）mmHg减少到（11.1±4.2）mmHg(P＜0.01)，手术干预前后视盘出血分别是9眼和2眼(P＜0.01)，术前有视盘出血和没有视盘出血的眼睛分别有1眼出现术后视盘出血(P＞0.05)。POAG手术后检测到的视盘出血累积概率是（5.5±2.2）%，显著低于手术前的（33.4±7.8）%(P＜0.01)，手术前后视盘出血发生率分别为每年（0.08±0.24）(0.00～1.95)和（0.01±0.06）(0.00～0.47)次，两者之间有明显不同(P＜0.01)。高术后眼压组有13例患者，低术后眼压组有37例患者，在手术之后高术后眼压组的视盘出血发生率为（13.6±7.4）%，而低术后眼压组视盘出血发生率为（1.4±1.4）%，两组之间差异有显著性(P＜0.05)。手术前有和没有视盘出血的眼睛在手术后视盘出血发生率的比较：它们检测到的视盘出血的累积发生概率分别为（11.9±7.9）%和（3.5±2.5）%(P＞0.05)。

3 讨论

本研究观察到经小梁切除术眼压减少可以有效地减少POAG视盘出血的检测，并且观察到POAG患者有术前视盘出血的眼睛在眼压显著降低后容易诱发术后复发。故推测在POAG视神经病变的发展和恶化的过程中，眼压升高可能是一个重要的潜在机制，但是可能还包括其他一些潜在机制。视盘出血通常在极晚期青光眼患者（仅有少许剩下的视神经视网膜缘被保持）不能观察到，因此我们采用视野指数计算（平均偏差＜20db）的合适标准来选择研究的眼睛。关于治疗后眼压降低与视盘出血发生率的报道不是很多，Sonnsjo等［7］发现匹罗卡品或噻吗洛尔治疗使眼压降低对视盘出血的发生没有影响，而Hendridx等［4］研究了经治疗眼压降低后视盘出血发生率的改变，发现POAG患者在治疗后眼压减少可以使视盘出血发生率显著减少（眼压从23.9mmHg减少到18.8mmHg）。本研究观察到POAG患者治疗后眼压降低也可以使视盘出血率明显降低，和Hendridx的趋势结果一致。对于治疗患者出现较低的眼压为什么很少出现视盘出血，在对青光眼病因治疗机制之间存在着不一致的争论，这些争论主要集中在对视神经头部机械性压迫归咎于眼压和筛板变形对循环干扰引起的视神经障碍的循环障碍理论。本研究的结果提示可能是由以下因素之一或共同作用使治疗后眼压降低从而使视盘出血发生率减少：（1）直接较低的术后眼压；（2）围绕视神经头部周围的血液循环改善从而继发术后眼压降低。在本研究还观察到POAG患者术后高眼压组的视盘出血发生率显著高于术后低眼压组，并且术前有视盘出血的患者尽管有术后眼压降低，但也有再次术后出血的可能。综上所述，POAG患者在小梁切除术后视盘出血发生率减少，并且可能与眼压降低有关。不过术前有视盘出血的患者却也存在与术后眼压降低无关的视盘出血，故POAG视神经病发展和促进的确切潜在机制还不是很清楚，需要更进一步的研究。 ［参考文献］

1 李梅，李美玉，任泽钦，等.正常眼压性青光眼视盘出血与局限性视网膜神经纤维层缺损的关系.中华眼底病杂志，2004，20(6)：339-342.

2 Ishida K，Yamamoto T，Sugiyama K，et al.Disk hemorrhage is a significantly negative prognostic factor in normal?tension glaucoma.Am J Ophthalmol，2000，129（6）:707-714.

3 李月华，徐亮.视盘出血与青光眼.国外医学·眼科学分册，2003，27(6)：362-365.

4 Hendrickx KH，Van den Enden A，Rasker MT，et al.Cumulative incidence of patients with disc hemorrhages in glaucoma and the effect of therapy.Ophthalmology，1994，101(7):1165-1172.

5 石一宁，常宝琴，郭建强，等.视觉电生理和视野检查对原发性开角型青光眼早期诊断的敏感性.国际眼科杂志，2004，4（1）：162-164.

6 Kitazawa Y，Kawase K，Matsushita H，et al.Trabeculectomy with mitomycin.A comparative study with fluorouracil.Arch Ophthalmol，1991，109(12):1693-1698.

7 Sonnsjo B，Holmin C，Krakau CE.Occurrence of disc haemorrhages in open?angle glaucoma treated with pilocarpine or timolol.Acta Ophthalmol，1991，69(2):217-224.