对《中国慢性乙型肝炎防治指南》(2015版)推荐意见15～22的理解及分析
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推荐意见15乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或HBV-DNA阳性的急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者应尽早应用核苷酸类药物（NAs）抗病毒治疗，建议选择恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）（A1）。
理解与分析虽然大多数情况下乙型肝炎病毒（HBV）不直接损伤肝细胞，感染后发生肝组织损害的决定因素是HBV抗原诱发的继发性免疫损伤，但HBV作为始作俑者，在病程中起着始动或主导作用，即没有HBV，就没有HBV相关性肝衰竭的发生。因此在针对病因治疗方面，我国肝衰竭指南也认为对HBV-DNA阳性的肝衰竭抗病毒治疗有望减少肝细胞损伤，提高患者生存率。
对有HBV活动的肝衰竭，治疗上通常采用内科一人工肝一肝移植的综合模式。在内科综合治疗的基础上加用NAs，可降低患者体内HBV含量、较快缓解体内过强的免疫反应、减轻患者肝细胞损伤、改善病情、提高生存率和预后。通过抗病毒治疗降低HBV-DNA载量，缓解过强的免疫反应，从而缓解病情，是目前慢性乙型肝炎相关肝衰竭治疗的新思路。已有研究显示，在HBV引起的慢加急性肝功能衰竭的治疗中尽早给予NAs可改善预后，降低再次发病的风险。
而干扰素fIFN）可通过多个环节激活和增强机体的抗HBV免疫作用，对肝衰竭患者有可能进一步导致免疫紊乱，且不良反应较多，一般不适用于肝衰竭。推荐意见16的内容与分析
推荐意见16对HBV-DNA阳性的原发性肝癌（HCC）患者建议应用NAs抗病毒治疗，并优先选择ETV或TDF治疗（A1）。
理解与分析据统计，我国HCC多数源于HBV及丙型肝炎病毒fHCV）等病毒感染，尤其是迄今HCV已经有了治愈手段的前提下，HBV慢性感染已成为导致HCC发生的主要病原之一。大量的循证医学资料表明，HBV感染者的抗病毒治疗可大大减少HCC的发生概率。但抗病毒药物毕竟不是预防肝癌的药物，因为目前HCC的确切发病机制仍然未能完全明了，所以尚无切实有效的HCC预防药物问世。
目前认为，IFN毒副作用较大且对HBV抑制作用慢，国内外已较少应用。NAs中的拉米夫定（LAM）临床应用最早，经验最多，但国外发现39.3%的患者应用LAM期间出现耐药变异，因而建议优先选择强效高耐药屏障的药物。
推荐意见17的内容与分析
推荐意见17对于移植前患者HBV-DNA不可测的HBV再感染低风险患者，可在移植前予ETV或TDF治疗，术后无须使用乙肝免疫球蛋白（HBIGl（B1）。对于移植肝HBV再感染高风险患者，肝移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG，其中选择ETV或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发fAl）。
理解与分析肝移植术后乙肝复发的情况，见表1。
肝移植前限制IFN应用的主要原因是终末期肝病患者病情较重，对IFN的耐受性不足及IFN抗HBV起效过慢。目前，低剂量HBIG联合长期NAs预防术后HBV复发的有效率达90%。治疗慢性乙型肝炎的NAs中，ETV被认为具有最强的效能和最高的耐药基因屏障。推荐意见18的内容与分析推荐意见18妊娠期间乙型肝炎发作患者，丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或替比夫定（LdT）抗病毒治疗（A1）。
理解与分析
HBV感染对妊娠期间的不良影响目前认为，被HBV感染的女性在妊娠这一特殊的时期内，对肝脏解毒、排泄等功能的需求增强，整体免疫能力减弱，从而导致HBV高复制，增大重症肝炎的发生概率，易发生产后出血，增加产褥期感染机会。胎儿易发生低体重、宫内窘迫、早产、死胎、窒息等一系列不良后果。
妊娠期间的用药选择许多患者妊娠前肝功能持续正常，怀孕后由于机体对营养和肝脏代谢与解毒功能需求的改变，加之妊娠期内分泌功能的变化，HBV复制加快，故易于出现肝炎发作。若ALT仅为2倍以内的轻度异常，临床又无明显的消化道症状，可定期观察，尽量避免应用药物，尤其在妊娠早期。如果肝功能明显异常，肝功能出现多项损害、胆红素明显升高、临床症状明显者，提示肝脏炎症病变较重或纤维化明显，需要进行干预，主要是护肝和抗病毒治疗。目前认为LdT抗病毒治疗可明显稳定孕妇病情，显著降低血清HBV含量，起到母婴阻断效果，较LAM作用更强，效果更好。TDF为食品药品监督管理局（FDA）妊娠分期B期药物，虽然在我国刚刚上市不久，但其在人类免疫缺陷病毒感染者已积累了大量的母婴垂直传播阻断经验，故亦可用于妊娠期慢性乙型肝炎的临床治疗。其他NAs妊娠安全性较低，不宜采用。
推荐意见19的内容与分析
推荐意见19对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN治疗，建议终止妊娠（B2）。若应用的是妊娠B级药物（LdT或TDF）或LAM，治疗可继续；若应用的是ETV和阿德福韦酯fADV），需换用TDF或LdT继续治疗，不建议终止妊娠（A1）。
理解与分析
国内外的大量循证医学研究资料表明，TDF、LdT或LAM能够被妊娠妇女很好耐受。对于接受TDF、LdT或LAM抗病毒治疗的孕妇，在孕期和分娩后没有毒副作用或并发症被报道。经过TDF、LdT或LAM治疗孕妇所生的婴儿在28周随访过程中，生长发育正常，未增加先天畸形的发生率。IFN具有细胞分裂抑制作用，并可能存在妊娠毒性，影响胎儿发育，故用药期间应注意避孕，意外妊娠的患者需终止妊娠，以避免畸形儿出生。考虑到ETV为妊娠c类药物，采用ETV抗病毒治疗期间意外妊娠者可考虑酌情换用妊娠B类药物继续治疗，不推荐ETV用于HBV感染母婴垂直传播的阻断和服用期间哺乳。国内外均有小样本报道男性慢性乙型肝炎患者服用ETV期间供精致配偶妊娠，共分娩22例新生儿均无低体重及出生缺陷发生。因此认为，当前暂无证据表明男性患者服用ETV期间供精致配偶妊娠对胎儿发育产生异常影响，对于男性慢性乙型肝炎患者服用ETV期间致配偶妊娠者，可在充分知情同意下考虑继续妊娠。ADV亦为类似情况。
推荐意见20的内容与分析
推荐意见20为进一步减少HBV母婴传播，妊娠中后期HBV-DNA载量>2×106 IU/mL，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可于妊娠第28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养（Bl）。
HBV母婴传播的3种途径①宫内传播：HBV宫内感染率为9.1%。36.7%，多数观察认为
母婴垂直传播的发生情况研究显示，妊娠期在无任何干预措施的情况下，乙肝e抗原（HBeAg）阳性的孕妇其HBV母婴传播率为80.0%～85.0%。一般而言，HBV的母婴垂直传播发生时机与概率，主要与HBeAg是否阳性，尤其与高HBV-DNA水平密切相关。羊膜腔穿刺术时感染罕见，出生时感染主要视母体HBV-DNA载量，一般HBeAg阴性者感染概率低于HBeAg阳性者。HBsAg阳性的母亲分娩的婴儿即使采取主、被动联合免疫，仍有少部分婴儿出现免疫失败的情况。研究发现，所有免疫失败的婴儿，其母亲均为HBeAg阳性，且HBV-DNA≥106拷贝/mL。病毒载量越高，出生婴儿免疫失败率越高，HBeAg阳性母亲出生婴儿免疫失败率显著高于HBeAg阴性母亲。因此建议对这些母亲在孕前或分娩前进行主动干预，即应用妊娠B类的NAs抗病毒治疗。治疗后可显著降低HBV母婴传播的发生率以挽救母婴传播阻断失败。
推荐意见21的内容与分析
推荐意见21对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。>1岁儿童可考虑IFN-α治疗，>2岁可选用ETV治疗，>12岁可选用TDF治疗（Al）。
理解与分析儿童慢性HBV感染者多处于免疫耐受期，可暂不行抗病毒治疗，但须定期随访观察。FDA批准用于儿童患者治疗的药物包括IFN、LAM、ADV与ETV。
推荐意见22的内容与分析
推荐意见22对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的慢性乙型肝炎患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的慢性乙型肝炎患者，推荐使用ETV或LdT治疗fBll。
理解与分析目前临床应用的5种NAs均通过肾脏进行代谢，其中ADV和TDF可导致慢性乙型肝炎患者出现可逆性肾损伤，具有剂量相关性，在减少用药剂量或停药后肾脏功能可迅速恢复正常，其余几种药物对肾脏功能的影响则鲜有报道。
欧洲指南指出，长期使用NAs应关注肾功能和血磷水平，注意长期使用药物的风险；NAs中只有LdT可能改善肌酐清除率，对于存在肾病风险的慢性乙型肝炎患者，使用NAs尤其是ADV或TDF治疗期间，需监测血清肌酐（估算肌酐清除率）和血磷水平。国外的多个临床研究发现，不同人群经过>1年的ETV或LdT治疗后，肾脏功能均有改善。