54例肝昏迷前期的观察与护理
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［摘要］ 本文对54例肝炎后肝硬化出现昏迷前期症状和进入昏迷状态的患者进行观察和护理，认为对肝硬化患者通过严密的观察，一旦出现昏迷前期症状及时发现和去处诱因，及早采取相应的治疗和护理措施，对预防肝昏迷的发生及治疗肝昏迷降低病死率均有利。
［关键词］ 肝昏迷；昏迷前期；护理
肝昏迷又称肝性脑病，有急性和慢性之分。急性肝昏迷，如：急性肝衰竭所致的昏迷，目前尚无有效疗法病死率高；慢性肝昏迷主要与肝硬化有关，可通过早期诊断、优质护理和综合治疗愈后良好。肝昏迷根据意识障碍程度及神经系统表现分为四期，即：一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常；二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主；三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主；四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。如果我们在临床护理中能及时发现昏迷前期症状，就为早期治疗提供了最及时的信息，以便及早去处诱因，合理用药，阻断肝昏迷的发展，最大限度地提高疗效，促进康复。
1 临床资料
我科从1995年至2004年间总共收治54例肝炎后肝硬化合并慢性肝昏迷的患者，其中男性39例，女性15例，年龄35岁～71岁，平均年龄57岁。其中34例经过精心护理和治疗转危为安出院，9例因肝昏迷死亡，11例死于其他并发症。
2 观察及护理
2.1 加强巡视细心观察是发现昏迷前期的关键 肝昏迷前期主要表现在情感、性格改变及行为异常，只要加强巡视，严密观察，通过与患者交谈均能发现异常。例如：肝硬化患者张某某，平时少言寡欲，不开玩笑，我在巡视病房时发现患者异常兴奋，话语增多，讲一些与病情治疗无关的话，当时我就立刻意识到患者处于昏迷前期，立刻报告大夫采取措施。还有在查房时发现患者衣冠不整、错穿衣服，当中大小便及反应迟缓等等表现，都能及时通知医生立即进行抗昏迷治疗，去处诱因等得当措施，使病情得到很好控制。我们对54例肝硬化并发肝昏迷的患者进行观察，发现症状及时治疗，结果见表1。
表1 昏迷前期和昏迷期疗效比较（略）
2.2 黄疸变化的观察 黄疸是血液胆红素浓度升高所致，其深浅是肝细胞功能障碍严重程度的标志之一。护士在观察黄疸时要注意光线影响，在自然光线下观察。肝硬化患者皮肤多黝黑，重点要注意连续的对比的观察，通过对巩膜、皮肤、尿液颜色的全面观察，即可判断黄疸是否变化。黄疸逐渐加深应引起足够的重视，及时报告大夫，积极防止肝昏迷的出现。
2.3 认真注意诱因观察及早去除诱因 肝昏迷的发生多伴有诱因，如果我们能及早注意到诱因的存在，而及早防治，就可以避免肝昏迷的发生发展。肝昏迷的诱发因素主要有：大量利尿、大量放腹水、消化道出血、感染、大便不通畅、镇静药使用不当、电解质酸碱平衡紊乱、大量进食蛋白质等。在我们认真观察的基础上，针对以上诱因采取了以下措施。
2.3.1 利尿要缓和 利尿剂从小计量开始，逐渐增加，认真准确地做好出入量记录，为治疗提供可靠的依据。放腹水时量不易过大以免诱发肝昏迷。
2.3.2 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 尤注意低血钾症的产生，每日尿量超过500 ml～700 ml，应补充氯化钾。另外，还应观察是否低氯、低钠及碱中毒等情况。
2.3.3 忌用吗啡、苯巴比妥、黄胺等对肝脏有害的药物 用胰岛素一定准确计算药量，抽吸准确，按时给药，以免计量过大致低血糖昏迷且不易与肝昏迷鉴别。
2.3.4 降低血液和脑脊液中的氨水平 慢性肝昏迷80％以上为氨中毒或氨与其他毒性物质协同作用所致。氨水平增高可能是氨的生成和吸收过多，及氨清除不足。我们采取了以下措施。
2.3.4.1 摄入蛋白质饮食应适量 忌食入高蛋白饮食，如肉丸等，对低蛋白血症者，适当输入白蛋白或新鲜血浆，对促进肝细胞再生和改善肝功能，均有较好作用，但不宜输入库存血，因库存血含氨，可增加血中氨浓度。建议每日蛋白摄入量在40 G～60 G,以植物蛋白为主，给予低脂易消化，富含丰富维生素，无渣软食。每日热量维持在6.3 KJ～8.4 KJ的热量。
2.3.4.2 减少肠道内毒素吸收，保持大便通畅 清洁肠道以清理肠道积血积粪，利于清除体内含氮物质，可降低肠道氨的吸收。灌肠液微弱酸性，如：食醋加温开水或生理盐水、乳果糖等，忌用肥皂水，因氨在碱性环境中吸收增加。另外也可以口服乳果糖10 ml，3次/d，酸化肠道,还要积极控制感染，减少肠道内细菌的产氨。
2.3.5 认真观察及早发现肝昏迷的其他并发症 如肺炎、自发性腹膜炎和败血症等，及时发现，及时治疗，因这些并发症均可增加昏迷预后的严重性。因此对肝硬化者只要在护理上加强责任心，通过细致的观察昏迷前期症状，去除诱发因素，及早治疗，实施优质护理有利于预防和治疗肝昏迷，提高生存率。
参考文献：
［1］ 于润江.中国内科专家经验文集［M］．沈阳：沈阳出版社，1993：459?461．
［2］ 叶任高.内科学［M］．北京：人民卫生出版社，2003：480?486．