1例经后路椎弓根螺钉内固定治疗先天性齿状突不连并四肢不全瘫患儿围手术期的护理

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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）04--01

1.病例介绍

患者，女，4岁10个月，因“跌倒后颈部疼痛、活动受限并发四肢无力8天”入院。颈椎CT示：颈2齿状突骨折，门诊以“枢椎齿状突骨折并四肢不全瘫”收住骨科，入院时有轻微头痛，患者精神、饮食及睡眠差，无头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁。入院时有发热、咳嗽等感染现象，体温39.2℃，意识清楚、不能说话，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。发育畸形，查体不合作，颈部颈托固定良好，颈部活动轻微受限。无颈部红肿、包块，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性音，以右下肺为主。四肢发育不良，左侧肢体及张力减弱，右侧肢体肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力约4级。生理反射存在，病理反射未引出，括约肌未松弛。术前请呼吸科会诊，并给予积极的抗感染、神经营养、活血、脱水、颈托固定等对症支持治疗，肺部感染控制好后，于2016年12月7日在全麻下经后路行颈1、2椎体植骨融合内固定术，术中失血约50ml，留置切口引流管1根，术后转入重症监护室，采取平卧位，心电监护、吸氧、抗炎、止血、激素等治疗，术后病情平稳，12月8日拔除气管插管，呼吸平稳，转出监护室。术后伤口I期愈合，于12月18日患者一般情况良好出院。最后诊断为：1、先天性枢椎齿状突不连并四肢不全瘫；2、肺部感染；3、唐氏综合症。

2.护理

2.1 术前护理：（1）健康教育：术前的健康教育很重要，由于手术前需行气管插管，且手术切口较大，潜在感染的危险性较大，由于患儿年龄较小，因此应重点向患儿家属进行卫生、疾病、手术方法、手术前后护理知识等的宣教，取得其配合。（2）病情观察：严密观察病情变化，特别是体温及四肢感觉、运动的变化。（3）呼吸道准备：积极应用头孢类抗生素治疗肺部疾病。多饮水、雾化吸入治疗等防止痰液粘稠，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。指导其通过缩唇呼吸、深呼吸等进行肺功能锻炼。（4）心理护理：因此类患儿病发突然，伤势较重，并且合并有四肢不全瘫，患儿及家属均有不同程度焦虑、恐惧[2]。患儿的焦虑、恐惧主要由于患者受伤，疼痛不适，以及环境变化引起，因此，我们应采取分散注意力（给予喜欢的玩具）、必要时使用药物减轻患者疼痛不适，帮助患儿熟悉病房环境，消除陌生感，向家属介绍疾病相关知识，以及成功病例，打消患者家属各种疑虑，积极配合治疗。（5）护理：入院后平卧硬板床，病给予合适颈托固定颈椎，以保持颈部自然中立位，避免颈部神经损伤，同时向家属解释戴颈托的重要性，取得其配合。（（6）一般准备：完善各项相关检查，头颈部备皮，加强营养，增加机体抵抗力，防止受凉、预防感冒。术前晚擦澡，修剪指甲，术前6h禁食、4h禁水，麻醉后给予导尿。

2.2 术后护理：（1）密切观察病人的病情变化：患儿术后安排在监护室，给予心电监护及血氧饱和度监测。因患儿气管插管，失去语言表达能力，护士要密切观察患者病情，随时了解患儿的需求，满足患儿的一切需要，每小时观察呼吸频率节律1次，注意有无口唇发绀、憋气、呼吸困难等症状。（2）伤口及引流管的护理：由于手术位于颅颈交界处，若术后出血水肿，容易直接影响延髓呼吸中枢和循环系统，引起呼吸障碍[3]。因此要密切观察患者伤口有无红肿、渗液、渗血情况，保持引流管通畅、观察并记录引流液颜色及量的变化，观察患者有无面色改变、烦蹂、哈欠、头晕等。由于患儿年龄较小，为患儿双手戴上约束手套以预防非计划拔管。此例患者术后第2天拔除引流管，伤口无感染。（3）护理：患儿术后早期保持去枕平卧，颈部制动，头、颈、胸要保持在一条直线，须用轴式翻身法。在颈托的内面放柔软纱布，并每日更换，保持清洁干燥，防止颈托的边缘对皮肤的摩擦损伤，也可减少湿疹[2]。术后4h轴线翻身加肺部叩拍1次，以后每2h重复1次。翻身后置肢体于功能位防止畸形，并保持床褥平整、干燥。（4）呼吸道的护理：每天给予口腔护理2次。因患儿的气管插管是为手术需要施行的，术前有呼吸道感染，但已痊愈，所以术后病情稳定后应早期拔除气管插管，鼓励其咳嗽，定时翻身拍背，尽量减少吸痰次数，必要时吸痰，应严格无菌操作，动作要轻柔。给予雾化吸入（生理盐水5ml加盐酸氨溴索15mg，加地塞米松5mg，加糜蛋白酶4000U）2次/日。（5）营养及饮食的护理：按照病情制定饮食计划，从流质饮食过渡到普食。为保证营养的供给，鼓励患儿摄入高蛋白质、高维生素、高热量的饮食。（6）泌尿系护理：加强泌尿系护理，防止泌尿系感染。手术后前期，予留置尿管，会阴擦洗2次/日，定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，M早拔除尿管[4]。（7）肢体的功能锻炼：患儿年龄较小且有脊髓损伤，四肢无力，肌肉轻度萎缩，早期应开始指导家属对其四肢关节及肌肉进行被动活动，每日4-6次，每次15分钟。并向其讲明早期床上锻炼的重要性，取得其配合。（8）心理护理：因患儿年龄小而生活不能自理，好动，情绪情感表露直接，难以发挥在疾病中的能动作用。所以我们在护理上要慈母般的照顾，让患儿积极配合治疗[2]。（9）并发症的预防：患者年龄较小，手术时间长，术中出血相对多，术后积极给予头孢呋辛预防感染，给予奥美拉唑预防应激性溃疡，给予甲钴安营养神经等对症支持治疗。此例患儿住院期间无任何并发症发生。

3.出院指导

患儿出院后给予家长饮食指导，仍给予易消化的多样化软的高营养饮食，颈托固定颈部2个月，术后需长时间进行四肢功能锻炼，患儿及家属出院后需自行完成，因此出院前和患儿家属共同制订康复计划，应定时、定量、循序渐进，使患儿出院后能持之以恒坚持功能锻炼。指导家属进行四肢颈部按摩，进一步进行精细的活动训练，主被动活动全身各关节3次/日，每次30min，防止关节强直及肌肉萎缩[5]。嘱患儿保持精神愉快，提高机体抵抗力，积极配合康复治疗，出院后定期随访复查，如有不适及时来院就诊。

参考文献

[1] 柯宝毅， 陈水连， 胡巍. 后路寰椎椎弓根螺钉内固定治疗先天性齿状突不连16例[J]. 广西医学， 2012， 34（7）：911-912.

[2] 吴萍. 儿童发育性髋关节脱位的围手术期护理[J]. 中国伤残医学， 2014（2）：214-215..

[3] 吕畅，傅声帆，贾曼，王谊.20例小儿下颈椎骨折脱位围手术期的护理.中华护理杂志.2010.45（9）：814-815.

[4] 朱秀梅，李琦.儿童齿状突骨折经口咽入路的围手术期护理1例.中国伤残医学.2009.17（2）：103-104

[5] 杨云平，王宇飞，杨柯颖，等.颈后路APOFIX内固定加颗粒状植骨治疗齿状突骨折.实用骨科杂志， 2004，10（3）：197-198.