子宫内膜搔刮术对改善子宫内膜容受性的研究

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随着体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）的发展，优质胚胎率已显著提高，在IVF-ET周期超过80%的患者均有优质胚胎移植，但临床妊娠率依然徘徊在30%～40%，关键问题在于子宫内膜容受性得不到提高，子宫内膜过厚、过薄及形态不良均可影响胚胎种植，影响妊娠成功率。如何改善子宫内膜容受性现已成为研究的热点及难点。目前，越来越多的国内外学者将子宫内膜搔刮术应用于反复胚胎移植失败的不孕患者，他们发现这样能够提高子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。

本文旨在探讨子宫内膜搔刮术对子宫内膜容受性不良患者子宫内膜形态及妊娠结局的影响，为它在临床上的推广提供临床依据，尤其是其在基层医院的开展。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2013年6月～12月就诊我院的不孕患者，排除除子宫内膜容受性因素的其它因素，如男方因素、免疫因素、输卵管因素、排卵因素、宫腔镜排除子宫内膜病变及宫腔占位等，经阴道超声监测卵泡提示卵泡发育良好，但子宫内膜形态欠佳，予以夫精人工授精3～6周期未孕者。年龄31.05±2.83，不孕年限6.50±3.15年。

1.2 方法与设备

1.2.1 术前准备 所有患者在进行手术前均需检查血常规、凝血时间、肝肾功能和心电图等，排除手术禁忌证。手术时间一般选择在月经干净后3～7d内进行，月经干净后无性生活史，白带检查正常。术前30min肌注阿托品0.5mg。

1.2.2 手术设备 采用OLMPUS宫腔镜检查设备以及沈大4.5mm内窥镜及阿洛卡彩色多普勒超声机。

1.2.3 操作方法 取膀胱截石位，常规消毒铺巾，自宫颈管缓慢置入宫腔镜沿途检查宫颈管、宫腔及宫内膜及两侧输卵管开口形态、有无宫腔占位等，宫腔镜检查正常者，用小号刮匙轻柔搔刮宫腔各壁至宫腔内壁各面有轻微涩感即可，动作要轻柔，力度要适中。

1.2.4 经阴道超声动态监测卵泡和子宫内膜厚度和形态 超声下子宫内膜厚度是指子宫前后壁之间的内膜和宫腔间隙，子宫内膜形态按照Gonen等[1]分类方法分A、B、C三种类型：A 型，三线型或多层子宫内膜，外层和中部强回声以及内层低回声或暗区，宫腔中线回声明显； B 型，中部孤立回声，同子宫内膜肌层图像，宫腔中线回声不明显； C型，均质强回声，无宫腔中线回声。

2结果

2.1 对比子宫内膜搔刮术前后月经周期卵泡晚期子宫内膜厚度和形态，术后子宫内膜非A型者20例，子宫内膜A型者50例，约71.43%患者的子宫内膜形态得到了改善。

2.2 监测排卵+夫精人工授精（AIH），随访3～6周期，临床妊娠12例，临床妊娠率为17.14%。

3讨论

子宫内膜容受性是指子宫内膜处于一种允许胚胎黏附、穿透并植入而导致胚胎着床的状态，是保证孕卵着床、胎儿和胎盘发育的重要环节，它受严格的时间和空间限制。目前许多学者[2]认为，子宫内膜容受性在影响IVF-ET成功与否的诸多因素中极为重要。如何改善子宫内膜容受性现已成为研究的热点及难点。国内外学者们均在寻找可以突破IVF-ET妊娠率30%～40%瓶颈的良好方法。近年来，国内外有学者将子宫内膜搔刮术应用于反复胚胎移植失败的不孕患者。他们发现这样能够提高子宫内膜容受性，提高妊娠率。

正常情况下，随着月经周期的变化，子宫内膜的厚度、类型可以呈现规律性改变，它反映了子宫内膜的不同时期的功能状态。李权[3]选择自然月经周期尿促黄体生成素（LH）峰日A、C型子宫内膜，经扫描电镜观察二者种植窗胞饮突的形态特征，结果显示：C型子宫内膜表面皱缩，较A型子宫内膜发育差；C型子宫内膜胞饮突发育滞后于A型子宫内膜。提示C型子宫内膜在种植窗期胞饮突发育滞后，于晚卵泡期刮宫机械刺激C型内膜， 可促进C型子宫内膜在种植窗期腺体发育， 腺体表现顶浆分泌旺盛， 从而证明机械刺激对于改善C型子宫内膜容受性是安全有效的， 临床具有一定可行性。由于超声检查具有简便、无创、可重复性等优点，越来越多的研究者倾向于使用高分辨率经阴道超声评价子宫内膜容受性。所以，在目前实际临床工作中，经阴道超声动态监测子宫内膜的厚度及形态，对评价子宫内膜容受性也有着重要意义。

研究表明[4]，IVF-ET超促排卵周期临床妊娠率与子宫内膜厚度和形态有关，HCG日A型子宫内膜与种植率、妊娠率明显相关，子宫内膜C型及厚度

目前，已有不少生殖中心应用子宫内膜搔刮术来改善子宫内膜容受性，并取得了一定的效果， 但其作用机制不甚清楚。有人从分子生物学方面进行研究，认为这些方法能够促进子宫内膜蜕膜化，可能与增加了一些子宫内膜容受性相关因子表达有关，如：LIF、IL-1、IL-2 和肝素结合型表皮生长因子（HB-EGF）等分泌增加；也有学者认为与组胺分泌增加有关；也有学者认为它是一种机械手段，改善子宫内膜容受性的机理是通过搔刮可以清除部分不规则的子宫内膜，去除局部的病理变化；促进子宫内膜螺旋动脉生成和子宫内膜血管生成； 同时促进上皮和基质细胞增生和分化，调节毛细血管舒缩活动，增加子宫内膜血流；促进基质细胞水肿和蜕膜化，从而有利于胚胎着床。

本研究结果也表明，对比子宫内膜搔刮前后周期卵泡晚期子宫内膜厚度和形态，术后子宫内膜非A型者20例，子宫内膜A型者50例，约71.43%患者的子宫内膜形态得到了改善，监测排卵+夫精人工授精，随访3～6周期，临床妊娠12例，临床妊娠率为17.14%，累积妊娠率超过夫精人工授精10～15%的平均水平。

由此可见，子宫内膜搔刮术对于子宫内膜形态欠佳或体外受精-胚胎移植术反复失败的患者，不失为一个好办法。而在基层医院，绝大部分没有开展体外受精-胚胎移植辅助生殖技术，有许多的不孕患者在经历了夫精人工授精3～6周期未妊娠后，最终选择体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）。然而，对于子宫内膜容受性不孕的患者，选择IVF-ET也不能解决问题，同时却给患者带来了极大的精神及经济负担，因为患者必须至大城市就医，致使患者就医非常不方便。子宫内膜搔刮术操作简单，创伤小，基层医院亦同样可以开展，避免部分不必要的IVF-ET，缓解看病贵、看病难的就医局面，严格把握指征的情况下，值得推广。

参考文献：

[1] 姜平，谭季春，郭帅帅，等.经阴道彩色多普勒超声在辅助生殖技术中的应用[J].中国妇幼保健，2006，21（9）：1286-1287.

[2]Gonen Y，Casper RF，Jacobson W，et a1.Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation：a possible in IVF[J].Fertility&Sterility，1989，52：446-450.

[3]Dix E，Check JH.Successful pregnancies following very thin late proliferative endometrium[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2010，37（1）：15-16.

[4]徐仙，宋梦玲.子宫内膜容受性临床应用的研究新进展[J].宁夏医学杂志，201l，9：799.