鼓膜置管联合腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎
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[摘 要] 目的：观察鼓膜置管联合腺样体切除术（Adenoidectomy，AT）治疗儿童分泌性中耳炎（Otitis media with effusion，OME）的效果，总结手术技巧。方法：以我院2013年10月―2015年10月收治的118例经保守治疗无效的OME患儿为研究对象，按照随机数字表法分为观察组、对照组，各59例，均实施AT治疗，观察组联合鼓膜置管，对照组联合鼓膜穿刺。比较两组患儿听阈、静态声顺值（SCV）等指标变化，探讨其临床效果与安全性。结果：观察组中耳积液时间、复发率、术后并发症发生率低于对照组，其临床总有效率为89.83%，高于对照组的77.97%，差异有统计学意义（P0.05）。结论：鼓膜置管联合AT能够明显改善OME患儿听力、缩短病程，有着良好的临床疗效与安全性。
[关键词] 鼓膜置管；腺样体切除；儿童；分泌性中耳炎
中图分类号：R762 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-040-03
DOI：10.11876/mimt201605015
分泌性中耳炎（Otitis media with effusion，OME）是由中耳积液引发的非化脓性炎性病变，好发于学龄前、学龄期儿童，且复发率高达5.2%～21.6%，对儿童的语言发育、身心健康均具有重要影响[1]。目前关于OME的发生机制尚无明确阐释，多数学者认为，腺样体肥大引发的机械性咽鼓管咽口堵塞及其为病原微生物蓄积创造的有利条件，在OME发生发展过程中扮演了重要角色[2]。因此，腺样体切除术（Adenoidectomy，AT）已成为药物治疗无效的首选替代策略，但目前临床关于AT术毕应用鼓膜置管还是鼓膜穿刺尚未统一[3]。本研究就鼓膜置管、鼓膜穿刺联合AT治疗儿童OME的临床效果进行对照研究如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2013年10月―2015年10月收治的118例经保守治疗无效的OME患儿为研究对象，按照随机数字表法分为观察组、对照组，各59例。观察组腺样体3度肥大41例，4度肥大18例。对照组3度肥大39例，4度肥大20例，两组患儿年龄、病程、性别、腺样体肥大程度等一般临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本临床研究经我院医学伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意并签署知情同意书。
1.2 选取标准及排除标准
选取标准：1）结合临床表现、鼓气耳镜检查、鼓膜穿刺、音叉实验、纯音听阈测试、声导抗测试、听性脑干诱发电位或影像学检查，确诊OME[4]；2）年龄4～12岁；3）符合腺样体肥大诊断标准，腺样体肥大程度3度～4度[5]。排除标准：1）非单纯性分泌性中耳炎；2）合并颅面部畸形、神经发育异常或感官缺陷；3）合并免疫系统缺陷或为过敏体质；4）既往有慢性化脓性中耳炎等其他耳病史。
1.3 研究方法
1.3.1 治疗方案 两组患儿均接受AT治疗。尽可能切净咽鼓管圆枕周围腺样体组织[6]。AT术后按照患者组别，行鼓膜置管或鼓膜穿刺：观察组：行鼓膜置管治疗，在耳内镜辅助下，使用鼓膜切开刀，于鼓膜前下象限作一弧形或放射状切口，使用微型吸引器将鼓室积液吸净排出，若积液为黏稠状或胶状，则使用5 mg地塞米松溶液冲洗后吸出，而后于鼓膜切口边缘卡入哑铃形鼓膜通气管，留置6～12个月，18个月后若通气管未自行脱出则予以取出[7]。对照组：行鼓膜穿刺治疗，在耳内镜辅助下，使用1 mL注射器连接短斜面7号穿刺针，于鼓膜前下象限实施鼓膜穿刺，使用微型吸引器将鼓室积液吸出，若积液为黏稠状或胶状，则做一辅助穿刺孔，注入5 mg地塞米松溶液冲洗后吸出，术毕使用消毒棉球封堵外耳道，避免感染发生[8]。术后每日更换外耳道消毒棉球，持续7 d。
两组患儿术后均口服头孢克洛混悬剂，每日3次，总剂量20 mg/kg，持续7 d。术后定期复查，注意通气管位置、分泌物状态，明确鼓膜及听阈恢复情况。
1.3.2 观察指标 对两组患儿进行随访，术后1个月内每周随访1次，术后1个月后每个月随访1次，随访期间记录其中耳积液时间、语频区气导平均听阈变化、完全愈合时间及复况，并参照文献标准，于术后3个月时，评价其治疗效果[9]：痊愈：临床症状完全消失，鼓膜像恢复正常，鼓室曲线图恢复为A型，声反射可正常引出；有效：临床症状明显改善，鼓膜像改善，鼓室曲线图由B型转为C型，C型曲线鼓室峰压值较术前上升，As型曲线声顺值较术前上升，声反射可引出且反射阈较术前降低，但未达到正常范围；无效：临床症状无明显好转，鼓膜像无改善，鼓室曲线图无变化，声反射无法引出或阈值无变化。总有效率=痊愈率+有效率。
观察术后化脓性中耳炎、鼓膜穿孔、听力下降等并发症发生情况。
1.3.3 统计学分析 对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，疗效及并发症以（n/%）表示， χ2检验，积液时间等以（x±s）表示， t检验或校正t检验，以P
2 结果
2.1 治疗情况
观察组中耳积液时间、复发率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。
2.2 疗效及并发症
观察组患儿临床总有效率为89.83%，高于对照组的77.97%，差异有统计学意义（P
3 讨论
儿童咽鼓管呈短、平、直特点且肌肉薄弱，软骨弹性有限，加之免疫功能发育尚不完全，极易发生腺样体肥大，进而出现OME，并引发鼓室积液、听力下降甚至传导性耳聋等临床症状，严重影响患儿发育质量[10]。
OME治疗的关键在于重新开放阻塞的咽鼓管，促进中耳内外气压平衡的恢复，故实施AT切除肥大的腺样体，以减弱局部炎性反应、恢复咽鼓管生理功能，有望尽早促进患儿临床症状的改善[11]。但AT仅将细菌的“储蓄池”――腺样体切除，无法有效清除中耳积液，故术毕需行耳内镜下鼓膜置管或鼓膜穿刺，清除中耳积液及其包含的病毒、衣原体、细菌等物质，是进一步降低OME复发风险的基础[12]。经鼻内镜直视下实施鼓膜置管，能够清晰显示患儿鼻腔内部解剖位置，降低手术操作风险，做到腺样体彻底清除，避免因切除不彻底导致的OME复发[13]。置管术中止血操作简单、方便，利于术后早期愈合。本研究观察组、对照组患儿均接受AT治疗，并分别于术毕接受鼓膜置管、鼓膜穿刺，结果显示，较鼓膜穿刺而言，鼓膜置管能够显著缩短中耳积液时间、减小复发风险、提高治疗效果、降低并发症发生率，优势明显。因鼓膜置管对咽鼓管咽口、鼻腔等组织结构的损伤明显低于鼓膜穿刺[14]，故可明显降低术后并发症发生风险；（4）作为一种创伤程度较轻的术式，耳内镜能够避免损伤鼻腔黏膜、鼻甲，不会导致术后悬雍垂水肿、软腭损伤的发生，促进咽鼓管功能的全面、早期恢复，进一步提高临床疗效[15]。
2012年《韩国实践临床指南：儿童中耳炎》亦着重强调了鼓膜置管在OME外科治疗中的重要性[16]。在此，笔者将经验体会总结如下：1）术中建议应用垫肩，将鼻咽后壁保持在倾斜20°～30°位，并选择70°内窥镜，在保证视野清晰的前提下有效引流术腔杂质液体；2）使用8号导管自双侧鼻腔经口拉起软腭、悬雍垂，能够有效避免鼻腔副损伤、充分暴露鼻咽部后壁及后鼻孔，并扩大手术视野；3）对于合并慢性扁桃体炎的患儿，在符合手术指证的前提下建议先行同期扁桃体切除术，为术中操作的精细性奠定基础[17]。
参 考 文 献
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