原发性醛固酮增多症手术的麻醉管理

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摘要： 目的：探讨原发性醛固酮增多症（PA）患者手术的麻醉处理。方法：选取30例原发性醛固酮增多症手术患者麻醉管理资料进行分析。结果：麻醉处理得当，选择全身麻醉为佳，麻醉效果良好。结论：全身麻醉更有利于术中的管理与氧供，并且对于手术部位较深的肾上腺手术，其肌肉松弛效果明显好于硬膜外阻滞。

关键词： 醛固酮增多症； 麻醉管理

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）01-0025-01

原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质腺瘤或增生自主地分泌大量醛固酮，导致一系列贮钠排钾的征象。原发性醛固酮增多症患者大多存在不同程度的高血压，采用硬膜外间隙阻滞时必须防止血压急剧波动。全身麻醉需要气管插管和应用肌肉松弛药，手术中施行控制呼吸或辅助呼吸，以有效调控循环和呼吸功能[1]。全身麻醉更有利于术中的管理与氧供，并且对于手术部位较深的肾上腺手术，其肌肉松弛效果明显好于硬膜外阻滞。选取2012年1月～2013年6月收治的30例原发性醛固酮增多症手术患者麻醉处理方法分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组收治的30例原发性醛固酮增多症患者，其中男8例，女22例，年龄34～67岁。均不有同程度的高血压、低血钾症状，病程1个月～20年。均行手术治疗，其中开腹行肾上腺切除术28例，腹腔镜行肾上腺切除术2例。

1.2术前准备：重点是纠正水、电解质紊乱，可用醛固酮拮抗剂-安体舒通200～300mg/d，待血钾恢复正常，血压下降后，可减量至维持量60～120mg/d。经此处理后对血压的控制仍不满意者，可加用钙通道阻滞剂--硝苯吡啶30～60mg/d。也可不用安体舒通，仅用降压药和钾盐治疗，根据血压和血钾的具体变化选择和调整。

1.3麻醉方法的选择：尽管硬膜外阻滞与全身麻醉对于原发性醛固酮增多症病人来说均可满足手术的要求，但临床实践证明，除非血压与血钾控制满意，并且无心、肾功能障碍者可考虑选用硬膜外阻滞外，通常还是以选择全身麻醉为好。全身麻醉更有利于术中的管理与氧供，并且对于手术部位较深的肾上腺手术，其肌肉松弛效果明显好于硬膜外阻滞。

1.4麻醉期管理：由于原发性醛固酮增多症病人的高血压及低血钾造成心肌缺血与心血管系统损害的发生率很高，因此，麻醉期间应严密监测心电图与血压。手术探查时血压的波动值得警惕，对于一过性的血压变化，应切忌盲目使用降压药，以免在手术切除肾上腺后发生严重低血压。当切除肾上腺后，若发生不可解释的低血压，应及时静注氢化可的松100～200 mg，并观察血压的变化，判断是否存在肾上腺皮质功能的不足。麻醉过程中心电图的变化多半是因电解质的紊乱所造成的，如QT间期延长、ST段与T波改变以及出现明显的U波等均为低血钾的结果，如不及时发现与处理，则有发生严重心律失常的可能。因此，术中电解质的监测对于指导纠正水与电解质失衡，维持心血管系统的正常功能是必不可少的。

2结果

麻醉处理得当，选择全身麻醉为佳，麻醉效果良好。

3讨论

原发性醛固酮增多症是一个与醛围酮分泌过多有关的综合征，主要由于肾上腺皮质腺瘤（75%）或增生（25%）导致盐皮质激素分泌过多，产生醛固酮增多症。醛固酮分泌过多促使钠的重吸收加强和钾、氢的排出增加，从而引起钠和水的潴留，使细胞外液及血容量增加，出现高血压，但不依赖肾素含量；醛固酮促使肾小管排钾增加，尿中大量丢失钾，使细胞外液的钾浓度降低，一般血钾浓度在3mmol/L以下；神经肌肉应激性下降，发生肌无力，甚至周期性四肢麻痹或抽搐，并伴有碱中毒和细胞内酸中毒。长期失钾可引起肾小管上皮细胞功能严重紊乱，肾功能减退[2]。

手术麻醉前的准备，控制高血压与纠正低血钾，高血压与低血钾在原发性醛固酮增多症病人的临床征象中是一对并存的"双胞胎"。过量的醛固酮分泌，作用于肾脏的远曲小管，使钠离子与水的重吸收增加，同时由于钠与钾以及钠与氢的交换，又使钾与氢的排出增加，结果钠与水潴留造成细胞外液容量过多，导致血压升高，而钾与氢的丢失又造成了低血钾与碱中毒。术前若不能进行纠正，围术期则有发生严重心律失常与急性心力衰竭的可能，值得引起重视。应用抗醛固酮的药物如螺内酯是目前最好的选择。术前应用螺内酯控制血压与电解质紊乱，能够使其较快地恢复到正常水平，尤其是对于病程较短者，常用剂量为50～100 mg，每日3次。其间应监测血钾的变化，必要时还应补钾。螺内酯的起效较缓慢，因此，一般需连续使用1～2周以上，直至血钾、血压恢复到正常水平。术前应用皮质类固醇激素对于拟行双侧肾上腺切除的病人是尤为必要的。一般于手术前一日给予氢化可的松，并于术中继续应用。而单侧肾上腺切除者则不必常规应用，可根据病人的具体病情做相应的处理。

麻醉前血钾水平已经正常，血压已得到基本控制，循环代偿功能好以及无明显的肝肾功能障碍的患者可考虑硬膜外阻滞。局麻药用量宜小，应注意血压波动，低血压者多。术前有低钾血症伴肌无力或肌肉麻痹，预测术中呼吸管理较困难或高血压合并动脉硬化，心血管代偿功能差及硬膜外穿刺困难的患者选用全身麻醉。应选用对醛固酮分泌影响较小的，如芬太尼、异氟烷等[3]。低钾血症和肌无力等因素可延长非去极化肌松药的时效，肌松药的剂量宜小。在探查肾上腺，分离挤压肿瘤时血压波动上升，加深麻醉多能缓解。无效时酌情应用短效降压药如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等，多能取得满意效果。肿瘤切除后，醛固酮分泌急剧减少，常易导致低血压。应针对情况减浅麻醉，给予升压药及加快输血输液，必要时及时补充糖皮质激素。此类患者肌力较低，低钾血症尤甚，呼吸储备与代偿功能减退，术中要妥善管理呼吸，防止缺氧和二氧化碳蓄积。对已有低钾血症及碱血症者，机械通气时要避免过度通气。禁用γ-羟丁酸钠和氯胺酮，因前者可引起血钾增高，后者则可促进醛固酮的分泌。

参考文献

[1]Hurford WE，盛卓人，郑斯聚译.临床麻醉手册，第5版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1998，490.

[2]杨建梅，郭晓蕙，董爱梅，等.原发性醛固酮增多症的临床特点.临床荟萃，2005，20：1381-1384.

[3]柴洁，王桂娥，潘维敏，殷积慧，李淑虹，邵世修. 原发性醛固酮增多症患者手术时的麻醉管理.山东医药.2004： 36.