瞬目反射在椎基底动脉供血不足中的应用
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中图分类号：R741.044
文献标识码：B
文章编号：1008-2409(2007)03-0506-02
椎基底动脉供血不足(VBI)为短暂性缺血性发作的一组常见症状，其临床表现消失快，多数患者就诊时已处于发作间歇期，确诊需要有脑干损害的证据。瞬目反射作为脑干功能的客观检查方法已广泛应用于临床，在椎基底动脉供血不足的诊疗过程中有其独特价值，现报道如下。
1 资料与方法
1．1研究对象
临床诊断为VBI患者102例，男49例，女53例；年龄26～75岁，平均52岁，VBI诊断依据为：①旋转性眩晕持续数分钟，每日发作1次或数日发作1次，或有共济失调，步态不稳，头部轻浮、晃动感等。②面部和四肢麻木感或无力、运动欠灵活等。③视力模糊，短暂失明和复视等。④构语障碍，语言含糊和吞咽困难等。⑤检查有角膜和(或)咽反射减退或消失，调视和(或)辐辏障碍，转颈压迫一侧椎动脉后诱发阳性的病理反射等。
具备第1项伴有第2～5项中l项，同时经听力学、前庭功能检查和眼震电图(ENG)检查以及必要时头颅CT或MRI检查，除外其他原因所致眩晕者，可诊断为本病。
1．2方法
均在发作间期25℃的安静室内进行，治疗前及治疗后各进行一次。BR检查：采用丹麦产Keypoint肌电图仪进行。检查时患者平卧，眼微闭，用表面电极刺激眶上孔处三叉神经眶上支，记录电极置于双侧眼轮匝肌下缘，参考电极置于眼角外侧2cm处，接地电极置于手腕。用肌电图仪发放的方形脉冲进行刺激，频率为1次／s，刺激时间0.Ims，电压i00～300uV，刺激强度以引出稳定且有较好重复性的瞬目反应为标准；两侧分别刺激，强度相同，诱发出来的BR作为眼肌肌电图记录下来，可以看到刺激侧的早反射(R1’)和晚反射(R2)及对侧的晚反射(R2’)。
1．3判定标准
以同时期同一机器检测的类似年龄组的健康正常人为参考值作出判断。BR各均值超出参照值X+2.5s者；各波绝对值正常但双侧差均值大于X+2.5s者；R1，R2，R2'消失或一侧波幅低于对侧1／2者均为异常。
2 结 果
治疗前：BR总异常率83.3％(86／102)，R1延长50例，其中双侧ll例，潜伏期范围13.01～16．82 ms(平均14.80ms)；R2延长47例，其中双侧13例，一侧无波6例，潜伏期范围36.25～63.09ms(平均42.66ms)；R2'延长28例，其中双侧6例，一侧无波5例，潜伏期范围36.45～74.71ms(平均44.08ms)。
早成分波R1正常，一侧晚成分波R2／R2’延长，提示可能延髓外侧损害36例；R1延长，伴或不伴R2延长，提示脑桥损害5例；一侧／双侧R1延长，伴一侧／双侧R2，R2’延长或消失，提示广泛脑干损害45例；治疗后：BR异常率6.9％，其中提示延髓外侧损害2例，广泛脑干损害5例。
3 讨 论
椎基底动脉供血不足是指椎基底动脉缺血引起的具有一系列临床表现的综合征。多数人认为由于包括前庭核及与之相连结的脑干网状结构、小脑的供血不足引起周边及前庭障碍，或内听动脉缺血引起周边前庭障碍所致。
椎基底动脉供血不足发作时，脑干结构短暂的供血不足，神经元代谢受损，突触效能下降，长期反复发作，这种改变持续存在，即使间隙期也不恢复。由于BR各波的潜伏期是否正常取决于神经元轴突的传导功能和神经元本身以及神经元突触的生物电活动是否正常，各波分化差、波形离散反映了脑干相应核团的功能受到影响。因此，椎基底动脉供血不足引起的病理生理基础是电生理检查异常的理论依据。
BR的反射路径较为复杂，涉及到延髓、中脑乃至皮层的多个神经核活动。根据各波出现时间的差异，分为早、晚两个成分，早成分(RI)的反射途径是从三叉神经传至三叉感觉核，再由面神经核传至面神经，其中枢位于脑桥、晚成分(R2、R2’)的反射途径则首先经三叉神经到达脑桥，再沿三叉神经脊束核下行到延髓，并与外侧网状结构的中间神经元进行多突触联系后，上行投射到同侧面神经核(R2)和对侧面神经核(R2’)，最后经由面神经传出，其中枢位于脑桥和延髓，由于该反射弧路径长联系多，易受丘脑、大脑皮层的影响。这也是BR作为VBI的电生理检查灵敏度较高的原因之一。且BR检查有助于发现BAEP不能发现的桥脑和延髓缺血性损害，其阳性率远较听觉诱发电位(BAEP)为高，对因听力严重减退，BAEP高分贝刺激仍不出波而无法判断有无脑干损害者，也能敏感反应出问题来。
79例BR异常的VBI患者经l～2周治疗临床症状完全缓解，复查BR正常。7例治疗后未缓解，复查BR仍然有不同程度异常，1例一侧BR消失者，MRI检查发现脑干梗死。因此，BR检查对VBI早期诊断是一项敏感而有定位价值的非创伤性检查，远较BAEP等其他检查敏感，不但对诊断有帮助，而且对疗效观察和评估预后亦有价值。建议VBI患者常规进行该项检查。