改良阴式辅助腹腔镜较大子宫切除术与单纯阴式大子宫切除术临床探讨

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【摘 要】目的：探讨改良阴式辅助腹腔镜较大子宫切除术 （Transvaginal assisted laparoscopy hysterectomy，TALH）与阴式子宫切除术（TVH）对超过16孕周的较大子宫切除的临床效果。方法：将248例子宫超过16孕周较大的患者依据手术方式分为改良TALH组125例（研究组）和TVH组123例（对照组），比较2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、并发症以及中转开腹等指标。结果：研究组全部顺利完成，无1例中转开腹，对照组118例完成、手术中转开腹5例，2组比较差异有统计学意义（P0.05）；研究组术中出血量少于对照组（P

【关键词】改良阴式辅助腹腔镜较大子宫切除术；阴式子宫切除术；较大子宫；临床效果

【中图分类号】R713.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0503-01

随着医学技术的不断发展，腹腔镜手术作为一种新的手术方式在临床得以广泛应用[1]，其具有手术创伤小、出血少、临床恢复快等特点。较大子宫切除术因视野狭窄，出血较多，单纯腹腔镜手术、单纯阴式手术及传统的腹腔镜辅助阴式手术均具有一定的难度，我院在2008年4月～2013年2月对125例子宫腺肌病（或大子宫肌瘤，子宫≥16孕周）的大子宫患者行改良阴式辅助腹腔镜较大子宫切除术（Transvaginal assisted laparoscopy hysterectomy，TALH），并与阴式手术进行比较，比较此二种微创子宫切除手术方式对超过16孕周的较大子宫切除的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年4月～2013年2月本院妇科行TALH或TVH手术治疗超过16孕周的较大子宫患者248例，年龄37～62（46.8±5.2）岁。研究组125例，其中子宫肌瘤84例，子宫腺肌症41例；有下腹部手术史者26例。对照组123例，其中子宫肌瘤81例，子宫腺肌症42例；有下腹部手术史者16例。所有病人均排除严重心、肝、肾疾病，术前均常规行宫颈细胞学检查排除宫颈病变，有阴道流血者行宫腔诊刮排除内膜病变。两组年龄、疾病种类、下腹部手术史等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 患者均采用气管插管静脉复合麻醉，术中取膀胱截石位， 头低臀高30°。

1.2.1对照组：参照刘新民[2]主编《妇产科手术学》第三版，在宫颈、阴道交界处粘膜下作水垫，于宫颈膀胱沟下0.5cm处环切宫颈达深筋膜组织，环形切开后穹窿达宫颈筋膜，钝锐性分离膀胱宫颈间隙、宫颈直肠间隙达前后反折腹膜进入盆腔。子宫完全游离后，将子宫及肌核分次旋转切割成小块组织并经阴道取出，检查切缘无出血及渗血，行盆底、盆腔腹膜与阴道残端连续缝合，结束手术。

1.2.2 研究组：①阴道手术：环切宫颈粘膜，皮钳提起阴道粘膜切缘，分离膀胱宫颈间隙，推开膀胱，经阴Ligasure凝切骶韧带，依次凝切主韧带及子宫血管。②腹腔镜操作步骤：经阴道放置杯状举宫器以操纵子宫，并留置尿管持续导尿。气腹针在脐孔下缘穿刺，注入二氧化碳3L，腹内压达12～14mmHg后，经脐孔上缘5cm处安放10mm套管针，从此套管针放入腹腔镜。下腹左右两侧再分别穿刺放入5mm，10mm和10mm套管针置入操作器械。常规检查子宫、附件及盆腹腔情况，有粘连者先予以松解。垂体后叶素12u肌注宫体，Ligasure处理双侧圆韧带，保留附件者凝切输卵管峡部及卵巢固有韧带，不保留附件者凝切骨盆漏斗韧带。打开阔韧带前后叶，轻推宫旁组织，沿阴道穹窿环形切下子宫，组织旋切器旋切后取出，送病理检查。③2-0可吸收肠线连续缝合腹膜及阴道壁残端。④再次充气腹，腹腔镜检查盆腔各残端无活动性渗血，必要时止血处理，生理盐水冲洗盆腹腔，创面放置防粘连材料，常规置入引流管，术毕。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0软件进行统计分析，计量资料以 ±s表示，比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P

2 结果

对照组因血管损伤中转开腹3例，阴道残端出血2例，膀胱损伤、直肠损伤各中转开腹1例，研究组手术全部顺利完成，皮下气肿1例。2组手术时间、 术后排气时间、术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；2组术中出血量、手术并发症、中转开腹发生率比较差异有统计学意义（P均

3 讨论

3.1 较大子宫为腹式子宫切除术指征。TVH具有创伤小、术后恢复快、体表不留瘢痕等优点，但用于较大子宫切除时手术空间相对狭小，术野较窄，暴露不充分，子宫圆韧带和卵巢固有韧带相对较短，与盆壁间可切割距离短，解剖位置深，因此操作较困难，尤其对附件肿瘤、子宫阔韧带肌瘤及盆腔有致密粘连者手术风险及难度更大，且因子宫体增大或子宫下段、宫颈有肌瘤突出等不易向下牵拉，处理血管困难，术中出血较多；因子宫体积较大，阴道取出时张力过大易造成结扎线结滑脱出血。有学者认为[3]较大子宫行TVH时，阴道穹窿要具有一定深度，表面粘膜滑动、子宫上下动范围>2cm，且可在多个平面活动，宫颈侧方与宫体边缘角度应>120°。传统的LAVH行较大子宫手术空间也相对狭小，术野较窄，暴露不充分，且经阴取出较大子宫也有一定难度，故需要寻找更加安全可行的方法。

3.2 TALH的可行性及安全性 TALH汲取了腹腔镜与TVH的优点，与传统的LAVH相比，更具操作性。TALH经阴道处理骶主韧带寄子宫血管，避免了腹腔镜处理子宫血管的困难；腹腔镜直视下分离子宫、附件及周围脏器间的可能的粘连，直接处理圆韧带及卵巢韧带，也避免了经阴道高位处理附件的困难；腹腔镜下旋切子宫，更是避免了经阴分块取出的困难及盆腔脏器与阴道壁可能的脱垂[4]。TALH明显减少了术中出血，大大降低了手术风险和手术操作难度，降低并发症发生率及中转开腹率，有效提高手术成功率和安全性，这样就大大扩大了微创手术切除较大子宫的指征。

3.3 TALH的手术要点：①较大子宫影响手术视野的暴露，穿刺点应选在脐与剑突的中点，以扩大视野及操作空间。②采用直径约4mm直棒作为举宫器，置入后可根据手术需要行各方位摆动以充分暴露视野，有利于手术取材。对熟练掌握TVH手术者，自阴道切开前、后穹隆较腹腔镜下切开阴道穹隆更容易，避免腹腔镜下电器械切开时造成膀胱和直肠损伤。③经阴道切断双侧子宫骶、主韧带后，更有利于子宫的游离、暴露，而子宫血管的处理则明显降低了腹腔镜操作的难度，减少膀胱、输尿管损伤。④为减少出血，可先以1-0可吸收缝合线套扎子宫峡部1～2次再行操作。

本研究结果提示，与TVH相比，TALH克服了TVH因子宫体积增大导致术野狭小的缺陷，可降低TVH术中充分止血、处理盆腔粘连以 及处理宫旁韧带、附件、血管的手术难度，增加手术安全性，减少手术并发症及中转开腹率，提高手术成功率，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 周桂芝. 非脱垂子宫阴式子宫全切除术、气腹腹腔镜辅助阴式子宫全切除术与开腹子宫全切除术的疗效比较[J]. 医学综述，2013，19（3）：575-576.

[2] 刘珊，陈小琴，李媛媛，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术85例分析[J].中国水电医学，2006，3：139-140.

[3] 陈晓萍，唐艳.腹腔镜辅助阴式与经腹全子宫切除术治疗大子宫的临床疗效比较[J].西部医学，2013，23（10）：1908-1909.

[4] 张玲，唐晖，余传虎，等.腹腔镜辅助阴式与单纯阴式大子宫切除术疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（7）：702-703.