近年来肺炎克雷伯菌的耐药情况

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[摘要] 目的：研究近年来肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的现象及耐药情况。方法：菌种鉴定及药敏实验标本按常规培养分离，用常规方法鉴定药敏实验，ESBLs测定采用复合表型确证法。结果：2007年，肺炎克雷伯菌产ESBLs的比率已达到32.4%；本实验室未见到对IMP耐药的菌株。结论：肺炎克雷伯菌中产ESBLs的菌株有逐年增多的趋势，且对大多数抗生素的耐药率也呈现递增的现象。

[关键词] 肺炎克雷伯菌；耐药；ESBLs

[中图分类号]R378 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）02（b）-128-02

The phenomenon of drug-resistance about K.pneumoniae in recent years

YAO Shu-ke1, XU Min2

(1.The First People's Hospital of Pingdingshan, Henan Province, Pingdingshan 467000, China; 2.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

[Abstract] Objective: To explore the tendency of producing ESBLs (extended spectrum beta-lactamases, ESBLs) and drug-resistance about K.pneumoniae in recent years. Methods: The specimens utilized in identification of bacteria species and test of drug-resistance were acquired through routine culturing and separating, the test of drug-resistance was performed in usual manner, and the strain of ESBLs was confirmed according to complex phenotype. Results: The ratio of K.pneumoniae had reached 32.4% until 2007, and the strain resistant to IMP had not been found in our laboratory. Conclusion: In K.pneumoniae, the amount of the strains producing ESBLs shows a tendency of increasing gradually, meanwhile, the rate of drug-resistance to many antibiotics is also increasing.

[Key words] K.pneumoniae; Drug-resistance; ESBLs

随着广谱抗生素的大量应用，细菌的耐药问题日趋严重。超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）是由质粒介导的能使细菌对第三代头孢菌素类、青霉素类及单酰胺类抗生素耐药的一类酶，ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌为代表菌属。产超广谱β-内酰胺酶菌株广泛流行，给临床治疗带来很大困难。为了解本地区肺炎链球菌ESBLs的流行情况，笔者对307株肺炎链球菌进行了检测，以便采取有效措施加以控制。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

307株肺炎克雷伯菌分离于我院2003～2007年住院患者送检的痰液、尿液、血液、咽拭子、浆膜腔液、脓性分泌物等标本。患者入院时送检标本中均未检出肺炎克雷伯菌，入院后发生肠炎、肺炎、尿道感染、创伤感染或败血症等。

1.2 抗生素

头孢唑啉（CFZ）、头孢噻肟（CTX）、头孢他啶（CAZ）、头孢吡肟（FEP）、头孢曲松（CRO）、头孢哌酮（CFP）、亚胺培南（IMP）、庆大霉素（GEN）、阿米卡星（AMK）、环丙沙星（CIP）、头孢哌酮-舒巴坦（SCF）均购自Oxiod公司。

1.3 ESBLs测定

采用复合纸片表型确证法。选用经头孢噻肟（CTX）及头孢他啶（CAZ）等三代头孢纸片初筛试验疑为产ESBLs株者，再用CAZ（30 μg）、CAZ/CLA（30 μg/10 μg）及CTX（30 μg）、CTX／CLA（30 μg/10 μg）两组纸片同时测定，接种方法按纸片扩散法进行。结果判定按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）的标准，即加克拉维酸和不加克拉维酸纸片的直径之差≥5 mm可确认为ESBLs菌株。

1.4 菌种鉴定

菌种鉴定与药敏试验标本按常规培养分离，用常规方法鉴定药敏试验。采用K-B（纸片扩散）法。质控菌株为ATCC700603（肺炎克雷伯菌）。

2 结果

2.1 肺炎克雷伯菌的构成比

从不同标本中检出肺炎克雷伯菌的构成比见表1。从表1中可以看出，肺炎克雷伯菌主要是从痰液和尿液中检测出来的，分别占到55.45%和25.1%。

表1 不同标本检出肺炎克雷伯菌构成比

2.2 2003～2007年肺炎克雷伯菌产ESBLs的检出率

2003～2007年，肺炎克雷伯菌的检出总量基本稳定，但产ESBLs的菌株却有逐年增多的趋势，具体结果见表2。

表2 2003～2007年肺炎克雷伯菌产ESBLs的检出率

2.3 2003～2007年肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率

从表3可以看出，肺炎克雷伯菌对大多数抗生素的耐药率呈现逐年递增的现象，但IMP是个例外，我实验室未见到对IMP耐药的菌株。同时，肺炎克雷伯菌对FEP和SCF的耐药率也较低，分别不到10%和5%。

表3 2003～2007年肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率（%）

2.4 产ESBLs肺炎克雷伯菌的常用抗生素耐药率

本研究对69株产ESBLs的肺炎克雷伯菌的常用抗生素耐药率进行了检测，结果表明，ESBLs菌对IMP仍完全敏感，对CTX和CRO耐药显著，耐药率几乎均超过30%，但对CAZ的耐药率小于20.0%。

3 讨论

本研究显示，2003～2007年，肺炎克雷伯菌主要是从痰液和尿液中检测出来的，分别占到55.4%和25.1%。其中痰液标本分离菌株数最多，占55.4%，表明肺炎克雷伯菌导致医院感染仍以呼吸道感染多见，与有关文献[1,2]报道基本吻合。医院内呼吸道感染的肺炎克雷伯菌主要来源于患者自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌，在各种因素作用下破坏口咽部正常定植菌群后进入呼吸道，导致肺炎克雷伯菌感染。肺炎克雷伯菌对大多数抗生素的耐药率呈现逐年递增的现象，但IMP是个例外，与此同时，肺炎克雷伯菌对FEP和SCF的耐药率也较低，分别不足10%和5%，但不同地区之间有差异[3]。

由于第三代头孢菌素的大量使用，肠杆菌科细菌ESBLs的产生率显著增高并广泛传播[4]。本研究中，2003～2007年，肺炎克雷伯菌的检出总量基本稳定，但产ESBLs的菌株却有逐年增多的趋势，到2007年时，肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株的阳性率已达到32%，低于程训民等[5]报道的阳性率，但目前其发生率远远高于欧美及其他亚洲国家[6]，究其原因可能与近年来我国三代头孢菌素在临床上广泛使用有关。由于某些ESBLs 使细菌对所有β-内酰胺类抗生素高水平耐药，但另外一些ESBLs仅使细菌对部分药物选择性低水平耐药。所以，检测底物的选择将直接影响ESBLs的检出。本地区头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶，可能与本地区大量使用头孢噻肟而较少使用头孢他啶及细菌产CTX-M 酶有关。因此，本地区检测ESBLs的最佳底物是头孢噻肟。从本研究中可以看出，产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率基本上等于0，对氨基糖苷类如阿米卡星的耐药率也较低，与耿燕等[7]的报道基本一致。这是由于亚胺培南和阿米卡星对克雷伯菌属中产ESBLs的菌株以及阴沟肠杆菌中产诱导酶的菌株有效。

产ESBLs肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药，即使体外药敏试验为敏感的第三代头孢菌素，亦有可能在治疗时产生耐药；此外，产酶菌对大部分常用抗生素，如β-内酰胺类、喹诺酮类等亦不敏感，造成了治疗上的困难，说明碳青酶烯类抗生素亚胺培南、含酶抑制剂抗生素如SCF等仍然是本地区对抗产ESBLs肺炎克雷伯菌最有效的药物。但目前已有用亚胺培南治疗多重β-内酰胺酶菌株失败的报道[8]，并且随着碳青霉烯类抗生素在临床上的使用增加，在医院感染其他常见病原菌如铜绿假单胞菌等中，其耐药株已经不断出现和流行。

因此，临床实验室应加强产酶菌株的监控，为临床抗感染治疗提供合理、有效的依据。肺炎克雷伯菌作为超广谱β-内酰胺酶的常见宿主菌，其高水平耐药、多重耐药，以及耐药质粒的传播流行的现况为临床抗感染治疗和抗生素的选择带来了困难。所以，临床上应给予足够的重视：一方面要紧密结合实验室药敏试验结果，合理选用抗生素；另一方面临床实验室和医院感染管理部门要注意监控感染病原菌动态，及时切断传播途径，减小医院感染的流行和暴发。

[参考文献]

[1]叶惠芬,刘平,陈惠玲,等.广州地区肺炎克雷伯菌分布和耐药性调查[J].实用医学杂志,2006,22(7):833-835．

[2]童朝辉,王臻,王辰,等.医院获得性肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌下呼吸道感染及耐药分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(7):674-676．

[3]马越,李景云,张新妹,等.1999～2002年北京、广东、湖北和辽宁地区大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯氏菌临床分离株耐药性比较分析[J].中国抗生素杂志,2004,29(4):226-234．

[4]彭道荣,杨爱龙,徐修礼,等.肠杆菌科细菌超广谱β-内酰胺酶携带率及耐药性变迁[J].第四军医大学学报,2002,23(3):254-257．

[5]程训民,张琪,徐元宏,等.肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶检测及耐药性分析[J].第四军医大学学报,2005,26(19):1758-1760.

[6]Kim BN, Woo JH, Kim MN, et al. Clinical implications of extended spectram β-lactamases-producing Klebsiella Pnenmoniae bacteraemia [J]. Journal of Hospital Infection,2002,52(2):99-106．

[7]耿燕,刘原,张王刚,等.超广谱β-内酰胺酶菌株的分布及耐药性分析[J].第四军医大学学报,2003,24(13):1243-1245．

[8]Bradford PA. Extended―spectrum beta-lactamases in the 21st century: characterization, epidemicology and detection 0f important resistance threat [J]. Clin Microbiol Rev,2001,14(4):933-951.

（收稿日期:2008-10-20）