ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)相关因素及护理对策

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【摘 要】目的：探讨VAP相关因素，降低其发生率。方法：针对我院2010年3月-2012年12月icu收住187例机械性通气患者中32例发生VAP，发生率17.1%，根据VAP相关因素，加强感染管理及监测，制定切实有效的综合护理措施。结果：32例患者中，成功脱机30例（93.75%），死亡2例（6.25%）。结论：加强机械通气患者的综合护理措施，可明显减少VAP的发生，从而降低病死率。

【关键词】VAP；相关因素；护理对策

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0638-02

VAP是指原无肺部感染病人经机械通气治疗48h后发生肺部感染或原有肺部感染行机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染，是机械通气病人常见并发症。

临床资料与方法

本组患者32例，男23例，女9例。年龄（12-80）岁。经口气管插管25例，气管切开7例。重度颅脑损伤7例，脑胶质瘤3例，胸部闭合性损伤6例，多发性骨折5例，脑血管意外6例，慢阻肺5例。32例实施机械通气治疗患者均采取头高位、严格洗手、加强口腔护理、改变鼻饲方法及吸痰深度、湿化气道、改变呼吸机管道更换时间等综合护理措施，取得良好效果。

1 VAP相关因素

1.1口咽部及胃内容物误吸 研究表明气管导管充气套囊上分泌物堆积是误吸物的来源并可引起VAP[1]。由于气道持续开放，分泌物在气管导管气囊周围淤积、下漏增加下呼吸道吸入和感染机会；胃管插入后减弱食管对反流物的清除功能。

1.2免疫力降低 由于疾病使机体免疫机能受损，加之建立人工气道，机体免疫力降低，细菌易进入呼吸道，导管本身成为细菌黏附繁殖和移行的便利通道。

1.3 影响 仰卧位易造成胃内容物反流，使用机械通气时患者大部分时间平卧位，增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。

1.4 外源性细菌感染

1.4.1 呼吸机管路污染 呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，冷凝液是细菌的培养基，当进行某些操作移动管道时， 冷凝液反流到雾化罐、下呼吸道，如清洁消毒方法不当、更换管道频繁均可导致VAP恶性循环发生。

1.4.2 ICU重症病人侵入性操作多、人员流动多、空间相对狭小，病房空气消毒不彻底、未严格按无菌操作、吸痰管及鼻胃管都可能成为感染源。 医护人员与病人口咽腔中革兰阴性菌移植率比较高，交叉感染危险性较大。

1.4.3 手 由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%[2]，特别是机械通气病人需不断吸痰，病原菌通过吸痰管直接进入下呼吸道，尤其多位病人吸痰后处置不当易造成交叉感染。

2 护理对策

2.1 环境管理 ICU房间应有空气净化装置及通风设施。室温、湿度保持在18-22℃、50-60%为宜并设有监测温、湿度装置，定期消毒，室内空气培养细菌总数在200/cm3以下[3]。对多重耐药菌感染或带菌者应相对隔离。

2.2 提高防范意识 严格遵守操作规程，加强科室人员培训，严限人员流动。进入ICU更衣换鞋，戴口罩和工作帽，应充分认识到洗手是最简单、最基本、最简便且行之有效的防控病原体传播手段，在各项操作、接触每位患者前后均要洗手。当直接接触病人时应戴一次性手套，接触不同病人之间换手套并消毒手部。

2.3 呼吸道管理

2.3.1 气管导管套囊管理 导管气囊充气可使人工气道放置牢固并达到合理密闭，防止呼吸道或胃内容物反流并保证机械通气时不漏气。套囊内注气5ml左右，压力2.7kPa-4.0kPa。

2.3.2 呼吸机管路管理 呼吸机管路内冷凝水为污染物，冷凝水集液瓶应置于管路最低位置并及时清除。在变换、离断管道及处理冷凝水原液前应戴手套，完毕后更换手套并消毒手。研究表明呼吸机管路7d更换1次能有效降低VAP发生率[4]。湿化罐、雾化器内液体每日全部倾倒更换灭菌用水，呼吸机管路每周更换并终末消毒。压缩空气机上的空气过滤网除尘并清洗1次/日。

2.3.3 有效吸痰是保持呼吸道通畅及机械通气效果的关键。如病人出现咳嗽、痰鸣音、呼吸窘迫、呼吸机显示气道压力升高、脉搏与血氧饱和度突然下降等情况应立即吸痰，做好微生物学监测。适时吸痰以减少次数、方法正确（先吸气管内再吸口鼻内泌物；吸痰管放入时勿用负压，退出时以旋转方式避免黏膜再损伤；每次吸痰时间不超15s），使用密闭系统吸痰管比开放性吸痰发生VAP机率低。

2.3.4 湿化呼吸道 湿化可使痰液稀释易咳出，湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随气道湿化的降低而增高[5]。气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞生理功能，促进纤毛运动，预防肺部感染。

2.4 护理 协助患者翻身、拍背、引流，根据病情尽可能采取半卧位，床头抬高30-45°增加舒适度，食物可靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃潴留，利于胃排空和食物消化并减少或避免反流与误吸。

2.5 营养及饮食护理 选择管腔小不易阻塞的胃管，每次鼻饲前先吸痰并取半卧位，检查胃内有无潴留，如胃残留过多或肠鸣音消失应暂停鼻饲，鼻饲30min内不宜翻身、叩背、吸痰等操作。若病人突然出现呼吸道分泌物增多应警惕有无胃内容物反流误吸。

2.6 口腔护理 无气管插管和气管切开2次/日，气管插管和气管切开后4-6次/日。口腔护理液依据口腔pH值可选择硼酸、碳酸氢钠、过氧化氢溶液或生理盐水。

2.7 心理行为干预 教会病人用手势、表情、点头或摇头、书写等表达需求并提供病情信息。护理人员应及时识别和满足病人需求并运用语言、文字、体语等向病人传达信息，以增强其战胜疾病信心和对护理人员信任。

3 小结

预防和控制呼吸机相关性肺炎须加强医护人员感染控制教育，提高其安全防范意识和手卫生依从性，严格执行无菌操作和消毒隔离原则；加强环境及病人呼吸道管理，针对危险因素采取有效控制措施，定期做细菌感染检测，缩短呼吸机使用时间；提高患者机体抵抗力，积极采取心理干预，从而降低vap的发生率。

参考文献：

[1] 容俊芳，张凤霞.机械通气相关性肺炎的预防[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，2001，22（40：214-215）

[2] 牛秀成，张树德，周素琴，等.医务人员洗手技术与手再污染研究[J].中华医院感染学杂志，1998，8（2）：88

[3] 马巧铃，张尚静.医院外源性感染与输液反应.齐鲁护理杂志，2002，8（8）：614.

[4] 刘亚平，韩江娜，马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（8）：507-508

[5] 李有莲，郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监测与护理[J].中华医院感染学杂志，2000，10（2）：141