宫颈癌放疗中鸦胆子油乳运用
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1病例资料
选择2009年2月至2011年3月我科收治的宫颈癌患者68例，入选标准:①有病理学诊断依据;②Karnofsky(KPS)评分≥70分;③均为首次根治性放疗，之前未接受过抗肿瘤治疗;④无严重的心、脑、肝、肾等脏器功能损害;⑤患者一般状况可，外周血红蛋白(Hb)≥90g/L，白细胞(WBC)≥3．5×109/L，血小板(PLT)≥70×109/L。患者年龄33～66岁，中位年龄43岁。其中鳞癌50例，腺癌10例，腺鳞癌6例，小细胞癌2例;按FIGO标准划分有Ⅱb期18例，Ⅲa期36例，Ⅲb期14例，随机分为对照组和观察组，对照组34例，采用IMRT加腔内后装治疗，观察组34例，采用IMRT加腔内后装加鸦胆子油乳治疗，两组患者年龄、性别、分期、KPS评分及病理分型均无统计学差异(P＞0．05)。
2方法
2．1治疗方法
两组患者均真空体模固定，螺旋CT扫描定位，图像传输入美国瓦里安Eclipse计划系统设计IMRT放疗计划，靶区给予处方剂量50～55Gy，中位剂量53．5Gy，平均剂量54．5Gy，1．8～2．2Gy/次，每周5次，在美国瓦里安23EX直线加速器上实施治疗。放疗30Gy后开始作腔内后装治疗，后装照射共给5次，每周1次，每次6Gy，治疗当日不进行外照射。观察组另加用鸦胆子油乳注射液30ml混入0．9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每天1次，连续使用21天。
2．2观察指标
所有入组患者分别在治疗前及治疗结束后1周比较两组内KPS评分以及治疗后两组间KPS评分，以评价对患者生存质量的影响;所有入组宫颈癌患者放疗前均行妇检、腹盆腔彩超及盆腔CT检查了解肿瘤情况，放疗结束后6个月、1年及2年时复查妇检及盆腔CT观察肿瘤近期疗效，1年、2年生存率及局部控制率和放射性肠炎等毒副反应。
2．3随访
治疗结束至2013年6月30日，全部患者失访6例，对照组和观察组各3例，随访率91．2%。随访时间17～48个月，中位时间39个月。
2．4血液流变学及免疫指标检测
所有患者均于治疗前及治疗结束后1周清晨空腹抽取静脉血2ml，采用全自动生化分析仪测定血液流变学指标，主要包括红细胞压积(HCT)、全血粘度(包括低切变率下的粘度和高切变率下的粘度)、血浆粘度、红细胞刚性指数(IR)、红细胞变形指数(TK)、红细胞聚集指数(EAI)、血沉方程K值等8项指标。采用流式细胞术检测T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)及NK细胞亚群(CD56+)。
2．5疗效评定标准
依据实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、肿瘤进展(PD)，以CR+PR计为有效，总有效率为(CR+PR)/总例数×100%。放射性肠炎及血液毒性等毒副反应参照放射肿瘤协作组织(RTOG)制定的分级标准分为Ⅰ～Ⅳ级。
2．6统计学方法
采用SPSS17．0软件进行统计学分析，计量资料以x珋±s表示，采用两独立样本t检验，分级资料采用秩和检验。计数资料采用卡方检验，不符合卡方检验条件的用Fisher确切概率法。
3结果
3．1KPS评分比较
观察组治疗后KPS评分较治疗前升高(P＜0．05)，而对照组治疗后KPS评分较治疗前降低(P＜0．05);组间比较结果显示，两组治疗前KPS评分无差异(P＞0．05)，而治疗后观察组KPS评分高于对照组(P＜0．05)。
3．2近期疗效及局部控制率和生存率比较
68例宫颈癌患者在治疗结束后6个月作妇检、盆腔CT检查评价近期疗效，结果显示，观察组:CR20例、PR10例，肿瘤有效率(CR+PR)88．24%，对照组:CR18例、PR11例，肿瘤有效率(CR+PR)85．29%;两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。对照组和观察组1年局部控制率分别为70．6%(24/34)和79．4%(27/34)(p＜0．05)，2年局部控制率分别为64．7%(22/34)和76．5%(26/34)(P＜0．05)。两组1年生存率分别为82．4%(28/34)和94．1%(32/34)(P＜0．05)，2年生存率分别为79．4%(27/34)和91．2%(31/34)(P＜0．05)。
3．3毒副反应比较
观察组与对照组在治疗完成时急性放射性肠炎、血液学毒性的分级比较均有统计学意义(P＜0．05)，观察组急性放射性肠炎的程度，血液学毒性的程度均明显低于对照组。
3．4免疫细胞亚群比较
观察组患者治疗后CD3+、CD4+和CD56+升高，且CD3+、CD4+水平与治疗前比较有统计学差异(P＜0．05)，CD8+较治疗前有所下降;对照组CD3+、CD4+、CD8+和CD56+均较治疗前有所下降，且CD3+、CD8+水平较治疗前有统计学差异(P＜0．05);两组患者治疗前CD3+、CD4+、CD8+和CD56+水平比较均无差异(P＞0．05)，观察组治疗后上述各指标均明显高于对照组治疗后水平，差异有统计学意义(P＜0．05)。
3．5血液流变学指标比较
两组组内比较结果显示，观察组治疗后血液流变学中的8项指标均较治疗前显著下降(P＜0．05)，而对照组治疗后8项指标与治疗前比较无明显差异(P＞0．05);两组组间比较结果显示，观察组治疗后血液流变学中的8项指标均明显低于对照组治疗后水平(P＜0．05)，而对照组治疗前后8项指标未见明显改变(P＞0．05)。
4讨论
鸦胆子常溶于油乳中供静脉注射用，其抗癌活性成分主要与所含的不饱合脂肪酸，特别是油酸亚油酸有关，它们与肿瘤细胞有强烈的亲和力，可通过抑制肿瘤细胞DNA合成所需的拓扑异构酶(TO-PO)活性及破坏细胞质线粒体等发挥抗肿瘤作用［1］。已有的研究表明［2，3，7，8］，鸦胆子油乳可单独或联合放、化疗或化疗栓塞用于对食管癌、肺癌及肝癌等原发性或转移性肿瘤的治疗，可有效提高放化疗疗效，减少毒副反应的发生，同时还有效保护了机体的免疫力。本文中，笔者将鸦胆子油乳联合调强及腔内后装用于宫颈癌的临床治疗，结果显示，单纯接受放疗可导致患者KPS评分降低，而联用鸦胆子油乳治疗后KPS评分能得到较大的改善，说明联用鸦胆子油乳可有效提高患者的生存质量。两组患者在近期疗效上无差异，但加用鸦胆子油乳剂的观察组在1年、2年局部控制率及生存率提高上均明显优于对照组，显示联用鸦胆子油乳在提高远期疗效上亦具有明显优势。有研究显示［9，10］，恶性肿瘤患者血液中的全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等8指标均明显高于正常人群，在有肿瘤转移的患者体内升高则更为明显，上述指标的增高可直接阻滞患者血液循环的正常运转，并最终导致组织缺氧，肿瘤细胞对放化疗产生抵抗。本文的检测结果显示，单纯放疗对宫颈癌患者上述指标并未产生明显的影响，而加用了具有活血化瘀功能的鸦胆子油乳后，以上指标均得到了显著的改善，推测鸦胆子油乳可通过促进患者血流速度加快，抑制血小板聚集，破坏肿瘤组织周围和内部纤维蛋白的聚集，进而增加了患者瘤床和瘤体的血流量，提高了瘤体周围的氧分压，从而增强了肿瘤细胞对放疗的敏感性，使患者的生存期和生存质量得以提高。放射性损伤和血液学毒性是宫颈癌放疗最常见的毒副作用，也是导致患者不能耐受甚至不得不中止治疗的主要原因。
本文中笔者的检测结果显示，在加用鸦胆子油乳的观察组内，患者发生急性放射性肠炎和血液学毒性的程度均明显低于对照组，进一步的检测结果发现，观察组内CD3+、CD4+、CD8+和CD56+水平均明显高于对照组，由于T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)及NK细胞亚群(CD56+)均可反映宿主免疫调节功能的改变，其值降低则患者的细胞免疫功能下降，反之则细胞免疫功能增强［11］。故而推测鸦胆子油乳可通过保护和改善患者细胞免疫功能来降低毒副反应的发生。由此，笔者认为中药鸦胆子油乳可增强中晚期宫颈癌患者放疗疗效并有效减轻毒副反应的发生，这些作用可能是通过其自身的抗肿瘤作用及改善瘤体周围血供和保护机体免疫功能实现的。
作者：邓守恒 段霞 陈萍 单位：湖北医药学院附属人民医院