再谈颅内动脉瘤夹闭术围手术期护理
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【摘要】 本文就我院收治的45例颅内动脉瘤患者开颅行动脉瘤夹闭术围手术期护理进行了深入探讨。根据本病的特征及患者生理病理特点，着重从术前人文关怀、细致评估、充分准备，术中密切配合手术及麻醉医师，术后保持血压平稳、预防脑血管痉挛、防止急性心衰、预防肺部感染等方面进行观察和护理。在整个护理过程中，我们不但要在护理中掌握疾病相关理论知识，还要充分了解患者的生理病理特点，并具有高度的责任心，严密观察病情变化，扎实做好基础护理，预防并发症发生，将使各种并发症在早期得到及时诊治，使动脉瘤患者的治愈率得到提高。本组病例均恢复顺利，无一例因护理操作或配合失误而延长手术或住院时间、无压疮及术后感染的发生。
【关键词】 颅内动脉瘤夹闭； 围手术期； 护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0124-02
颅内动脉瘤的发病机理是由于颅内动脉管腔的局限性异常扩张而形成，主要是动脉管壁局部缺陷和管腔内压力增高而产生。我市医院自2009年3月～2012年2月收治颅内动脉瘤患者45例，其中女性17例，男性28例；年龄32～73岁，平均48岁；临床表现为头痛45例，昏迷10例，癫痫10例，动眼神经麻痹2例，语言障碍4例，肢体运动障碍2例。均以自发性蛛网膜下腔出血为诊断收治入院，均采用开颅夹闭动脉瘤术治疗，均效果良好，全部出院。通过临床实践体会到，只有充分了解患者的生理病理特点，制定详细的整体护理措施，严格执行无菌操作技术等，才能提高颅内动脉瘤的治愈率。故积极有效的治疗和精心细致的护理尤为重要。
二 颅内动脉瘤夹闭术围手术期护理的实施
（一）术前护理
1、手术前期的护理重点
评估并矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题，帮助病人做好心理和身体护理，消除紧张情绪并配合好手术。向病人和家属提供有关手术的卫生指导。帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。
2、手术前期病人护理措施
（1） 心理准备：术前心理准备的意义是减轻焦虑，促进术后脉搏和血压的稳定，减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛剂的需求，增加病人术后活动的主动性，降低手术后感染的发生率，缩短住院时间。aSAH患者均伴有不同程度的颅内压升高，其常见因素有焦虑紧张、烦躁、癫痫、用力排便、打喷嚏等。护理人员要做好神志清醒患者的心理护理，使患者保持心态平稳，避免激动、焦虑、紧张、恐惧等不良心理。以认真负责的态度、和蔼的语气安慰鼓励患者及家属，使其积极配合治疗；对烦躁不安、癫痫的患者遵医嘱正确使用镇静剂和抗癫痫药。
（2） 环境准备：病房温度应保持在18-20℃，湿度50-60%，减少陪护。对新入院的病人，护士要介绍病区环境。保持环境安静，将患者安置在有隔离帘或监护间内，头抬高15-30度。绝对卧床休息，避免声、光等刺激。限制探视时间，保证患者休息等。护理人员的操作动作应轻柔，操作时间尽量集中。合理调整饮食，预防患者便秘，多进食富含粗纤维的食物如白菜、芹菜、韭菜等蔬菜，进行腹部顺时针按摩每天2-3次；必要时使用润肠剂或大便软化剂，禁止灌肠。
（3） 身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。护理人员应注意观察患者的症状和体征，及时发现动脉瘤破裂的先兆症状立即通知医生采取急救措施。防止颅内压升高。
皮肤准备：清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。皮肤准备一般在术前一天进行。病人清洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮（剃头）。备皮的范围需要大于预定的切口范围。
呼吸道准备：目的是改善通气功能，预防术后并发症。主要措施是戒烟和深呼吸和咳嗽、咳痰训练。如病人患有呼吸系统疾病，术前应行引流，雾化吸入，必要时应用抗生素。
胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水。②灌肠：除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%-0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露。③放置尿管，一般在术日晨放置。④排便练习。
3、 手术前病人健康教育
对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂的言语进行交流；告之病人各种事项，动作的理由或原因；多种教育方法并用。
术前病人应掌握的术后基本活动方法有：深呼吸，有效咳痰，改变和肢体功能锻炼，练习床上大小便。
（二） 术中护理
1、 手术室的环境
手术室应邻近手术科室和相关科室。手术室分为无菌区，清洁区，半清洁区和污染区。动脉瘤夹闭术应选择百级净化手术室，温度22-25℃，湿度50-60%。根据手术部位及需要放手术仪器。一般麻醉机、监护仪位于患者头部转向侧，靠近患者头胸部，显微镜通常位于麻醉机同侧并调试好，吸引器、双极电凝器及双极电凝滴水系统置于头端。
2、手术器械准备
术日手术间内准备好显微镜、双极电刀、自动吸引器、氮气气钻、头颅固定架，已经过环氧乙烷消毒好的不同型号的动脉夹6-7个及颅骨锁2-3个，并准备好必要的药品，如充足的生理盐水、20%甘露醇、庆大霉素、罂粟碱及急救药品等。
3、手术中病人的护理 术中观察与护理干预
（1）手术的要求：最大限度地保证病人的舒适与安全；有利于暴露手术野，方便术者操作；对呼吸、循环影响最小；不使肢体过度牵拉或压迫而受损；肢体不可悬空放置，应有托架支脱。 常用的手术：仰卧式、侧卧式、俯卧式。
（2）手术野皮肤消毒：消毒用药液不可过多；从手术中心开始，用力稳重均匀环行涂擦；消毒范围应超过手术切口所需面积。
（3） 手术过程中的观察：巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适，或意外情况，及时提醒手术和麻醉医师，防止并发症的发生，确保病人的安全。
（三）术后护理
1、 评估
（1） 麻醉恢复情况。（2） 身体重要脏器的功能。（3） 伤口及引流物情况。（4） 情绪反应。
2、护理实施
（1）密切观察病情变化：术后每15-30分钟观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况等，病情平稳后改为每2小时观察1次。观察术区敷料有无渗血，如有渗血，在敷料上标记渗血范围，估计渗血程度，及时通知医生。
（2）保持呼吸道通畅：麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸入呼吸道。及时吸出口腔、鼻腔、呼吸道的分泌物。清醒后血压平稳者，抬高床头15-30度以利于颅内静脉回流。昏迷的患者定时翻身扣背，有气管切开的患者应加强湿化气道、雾化吸入等护理。鼓励清醒患者咳嗽、咳痰。
（3）饮食：麻醉清醒后6小时，无吞咽障碍，肠鸣音正常者方可进少量流食，以后逐渐改为软食、普食。不能进食者给予鼻饲以保证术后机体的营养供应，胃肠功能紊乱者可行肠外营养补充。
（4） 并发症的护理
① 脑积水
动脉瘤破裂后约有三分之一的患者发生脑积水，多数可以自行消退，约五分之一的患者可因脑积水引起症状。护理人员需细心观察患者的意识、记忆力、大小便情况，本组有5例患者出现脑积水，行“脑室-腹腔分流术”后治愈。
②抗脑血管痉挛治疗的观察与护理
动脉瘤术后脑血管痉挛发生率为41～71.2%，是动脉瘤患者致死、致残最常见的原因。本组有症状明显的血管痉挛22例。目前完全预防此并发症还较困难，因此，术后早期发现，早期治疗，尽量减轻其损害至关重要。术后预防血管痉挛，除常规3H（包括轻度增加血容量，轻度血液稀释，中度升高血压）治疗外，我们通常使用尼莫同50ml加入NS500 ml以输液泵输注，根据血压控制滴速。因该药可使外周血管平滑肌松弛，在扩张血管时，常伴有血压下降、面部潮红、头晕、心悸等不适，因此，要注意血压的改变，以保证用药的安全。在用药过程中，若患者出现上述不良反应，应耐心解释并取得患者理解，同时密切观察患者神志、瞳孔变化，肢体活动及语言表达能力，监测血压、心率、呼吸变化1次/30-60分，直至平稳。本组34例顺利渡过脑血管痉挛期，2例发生严重脑血管痉挛，经抢救后仍遗留意识障碍。
三 结束语
综上颅内动脉瘤的死亡率和致残率十分重要，而围手术期的护理更是保证手术成功的关键，应引起广大护理同仁的高度重视。
参考文献
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