肺底积液的形成及X线诊断

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笔者3年来观察55例肺底积液，发现右侧45例，双侧者10例，均为心源性或全身疾病所致。单侧发病的均为右侧，这一发生规律与一般胸腔积液相同。在观察肺底积液患者的病程中发现，当液体量变化时（增多或减少），与典型胸腔积液之间可以相互转化。所以笔者认为肺底积液并非一种独特积液形式，而是特定条件下胸腔积液的一种特殊类型，是胸腔积液在形成或吸收过程中，某一阶段的一时性表现。

形成机制

重力的作用：因肺底位于胸膜腔的最底部，液体如果存在于无阻塞的胸膜腔内，则液体服从重力定律，当站立或坐时液体聚集于肺底，而当侧卧时液体则达侧胸壁。

肺组织的弹性：肺是一个弹性组织，其弹性分布是以肺根为中心较均匀地向四周逐渐增强，当液体将肺和胸壁分开时，由于重力的作用使下叶回缩，特别是深呼吸时更明显，因为深呼吸时下叶周围部分体积缩小的程度更大。

胸膜腔负压：在正常情况下胸膜腔的负压大致是平衡的，如果某些病变破坏了胸腔负压的正常分布，使横膈胸膜腔的负压增大，液体就聚集于肺底。能引起胸膜腔负压增大的因素，笔者认为有两种情况：一是肺组织弹力分布的改变，如果肺内出现渗出、增殖、纤维化及肺不张时，肺段、肺叶的弹性减弱，产生不同程度的回缩，形成拉力，使下胸膜腔的负压加大。有人认为“液体聚集在肺底的先决条件是必须先有下叶部分肺不张”。由于下叶的收缩，在下叶和横隔之间的胸膜腔内引起负压增大，而液体被吸入并保留在这个部位。二是呼吸运动形式的改变，由于胸膜本身和肺内病变的存在，胸部的呼吸运动受限，而增强了腹式呼吸的代偿，从而增加了膈肌运动，同时由于胸式呼吸的减弱，使周围胸腔的负压减小。这些共同作用的结果造成了膈胸膜腔的负压增大，以致液体聚集于肺底。

粘连因素：有文献认为肺底积液属于包裹性积液，但可以流动。本组30例中有15例包裹性，而流动的为10例。类型不详的5例。于头底足高位流动的，能显示真膈的6例。说明流动型少于包裹型，因此胸膜腔的粘连是形成积液的另一因素，在病程长、渗出物较少的情况下，由于液体的重力或胸膜腔负压改变使液体聚集于肺底部。而上部胸腔由于纤维素的沉着等因素，而发生粘连。虽然粘连轻而不完全，但会影响胸膜的“毛细”作用和胸部的呼吸运动。使液体上升受阻，液体在肺底更局限化。

其他因素：如积液量的多少、毛细血管的吸附作用、肺的神经肌肉功能等。

X线检查方法及表现

检查方法：肺底积液的最佳检查方法是胸部透视，可在不同与角度观察积液的多少与形态、膈肌运动情况。其次是摄不同的胸片。

X线表现：①少量肺底积液时，液体最初主要集中于偏前部位，并与心脏在同一平面上，在曝光条件良好的后前位胸片上表现为心缘与假膈面接触处以下模糊、消失。由于真膈位置正常或稍低。心脏不致于上举而倾斜，只有侧向移位，心膈角变钝消失，膈肌面可因少量积液伸入叶间隙而模糊，这种征象称“心淹征”。②随着液体量增加，心影向对侧移位，心轴向对侧倾斜，使心膈角变深。患侧膈肌升高，膈顶最高点位于外1/3，真膈肌不能见，出现“假膈征”。如发生在左侧，膈肌与胃泡间距离增宽。肺纹理在假膈上突然终止，失去向膈下延伸的正常表现，膈肌呼吸运动较健侧弱，膈上肺野可见盘状肺不张。液量多时可见纵隔向对侧移位，部分病例可见叶间胸膜积液。仰卧头底位可见假膈影消失，正常膈肌的位置被显示。患侧肺野透亮度降低，肺野透亮度降低的程度与液量的多少成正比。但少量积液时肺透亮度降低不明显。取仰卧位健侧抬高液体沿侧胸壁流动，在肺外带可见带状密度增高影。疑有粘连、包裹的病例可延长卧位时间或转换，使液体从尚未形成粘连的缝隙中流出而获得确诊。

小 结

肺底积液的形成是多种因素的综合结果，并非一种独特病症，它是在特定条件下胸腔积液的一种类型，是胸膜腔积液在形成或吸收过程中，某一阶段的一时性表现。在做X线检查时，应采取不同与角度仔细观察积液的形态与多少，积液量多时，不难作出诊断；少量积液时则易漏诊，不少膈上与膈下病变可以出现真性横膈抬高，应注意与肺底积液形成的“假膈症”鉴别。