胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫效果

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【摘要】目的探讨完全电视胸腔镜（c-VATS）治疗早期非小细胞肺癌并行系统淋巴结清扫的效果及安全性。方法152例早期非小细胞肺癌患者，均行肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术。根据随机数字表法分为对照组（74例）与观察组（78例）。观察组行VATS肺叶切除，对照组则行开胸肺叶切除。观察和比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、并发症发生率及纵隔淋巴结清扫情况。结果两组均顺利完成手术。两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、并发发生率差异均统计学意义（均P＜0.05）；两组淋巴结清扫组数、枚数差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论VATS肺癌切除淋巴结清扫手术是安全可行的，可达到常规开胸手术相同的效果。

【关键词】电视胸腔镜；肺叶切除术；肺癌；淋巴结

清扫近年来，肺癌的发病率和病死率在全球范围内逐渐升高。对于早期肺癌，手术切除仍为最佳选择[1-2]。电视胸腔镜（VATS）肺癌根治术，具有创伤小、出血少、恢复快及患者耐受低等优点，但VATS技术在肺癌手术中的应用一直以来也存在争议，争议的焦点是淋巴结清扫的安全性及效果。2011年6月至2013年10月浙江省舟山医院共施行VATS用于肺叶切除及淋巴结清扫78例，同时对比同期74例采用开胸肺叶切除患者的临床资料，探讨VATS再肺癌手术中肺叶切除及淋巴结清扫的效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1入选标准

（1）术前诊断为非小细胞肺癌，均行胸部增强CT，头部磁共振或CT，腹部超声等影像学检查显示无局部及远处转移；（2）术前胸部CT显示肿瘤最大直径＜4cm，术前肺癌临床分期均为T1～2N0～1M0；（3）术前未行放化疗治疗，无肺叶切除禁忌。

1.2一般资料

共152例纳入研究，入选患者根据随机数字表法分为观察组及对照组。观察组78例，其中男39例，女39例；平均年龄（58.1±9.6）岁；病理类型包括鳞癌20例，腺癌52例，其他6例；TNM分期I期65例，II期13例。对照组74例，其中男36例，女38例；平均年龄（59.9±7.9）岁。病理类型包括鳞癌31例，腺癌39例，其他4例；TNM分期I期59例，II期15例。两组患者主要为体检时发现肺部肿块，部分患者临床症状为咳嗽、痰中带血及胸痛等。两组一般资料差异均无统计学意义（＞0.05）。

1.3方法

两组患者均依据相同标准进行术前准备。均采用双腔气管插管，静吸复合麻醉，术中单侧健肺通气，取90°侧卧位。观察组切口选择为三孔法或四孔法，胸腔镜光源孔一般选择腋前线或腋中线第7或8肋间；主操作孔选择腋前线第3或4肋间2～4cm的小切口为主操作孔，不用撑开器，切口的长度主要依据病肺组织及肿瘤大小决定；副操作孔位于听诊三角处，切口长度1.5cm；必要时增加第2副操作孔，一般选择腋后线第8或9肋间。手术时主刀医师立于患者腹侧，术中不使用肋骨撑开器，完全在胸腔镜显示屏下完成手术。叶间裂、血管、支气管处理顺序以安全方便为原则，无固定顺序，肺动脉一般在鞘内处理。支气管、肺血管与叶裂分别用各自相应的腔镜系列缝合器切断闭合。一般右肺清扫第2、3、4、7、8及9组纵隔淋巴结，左肺清扫第4、5、6、7、8及9组纵隔淋巴结。对照组常规行标准后外侧切口肺叶切除并行纵隔淋巴结清扫，切口长度为15～25cm，术中尽量减少对肺组织的牵拉、挤压。

1.4统计方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用检验；计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者均顺利完成肺叶切除加淋巴结清扫术，无二次开胸，无围手术期严重并发症及死亡。观察组2例因术中损伤大血管中转开胸完成手术；1例因肺裂不发育，无法分离肺动脉,为避免术中发生大出血而改为VATS辅助小切口完成手术。两组术中出血量、手术时间、术后带胸腔引流管时间、住院时间及术后并发症差异均有统计学意义（均＜0.05）；观察组出现肺部感染2例，肺复张不良1例，房颤2例，术后肺漏气超过5d4例；对照组出现出现肺部感染3例，肺复张不良3例，房颤4例，术后肺漏气超过5d6例，支气管胸膜瘘1例。两组并发症发生率差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。观察组清扫纵隔淋巴结（3.0±1.4）组，共（9.7±3.8）枚；对照组清扫纵隔淋巴结（3.2±1.1）组，共（10.1±3.4）枚。两组淋巴结清扫组数及枚数差异均无统计学意义（=1.207、0.267，均＞0.05）。观察组术后随访63例，失访15例，随访5～29个月，平均12个月。其中肺内转移3例，脑转移4例，肝转移1例，死亡3例。开胸组术后随访60例，失访14例，随访5～28个月，平均16个月。其中肺门淋巴结肿大2例，肺内转移3例，脑转移2例，骨转移2例，全身多发转移2例，死亡4例。

3讨论

VATS由于创伤小、患者恢复快、切口美观而受到欢迎。国外已较为普及，国内近年开展病例数也逐渐增多[2-4]。2006年，肺癌的微创外科治疗写入美国国家综合癌症网（NCCN）NSCLC临床实践指南[5]，2012版NCCN指南推荐胸腔镜肺叶切除术应成为早期肺癌的标准治疗[6]。但对在胸腔镜镜下行淋巴结的清扫能否达到常规开胸手术的标准仍存在疑问,值得探讨。本研究旨在比较全胸腔镜淋巴结清扫与常规开胸淋巴节清扫是否存在差异。结果显示与传统开胸切除相比，VATS下淋巴清扫组数及枚数均能达到同等水平；且两组疗效相当。目前国内外很多中心均认为，胸腔镜下淋巴结清扫能够达到与常规开胸的清除率及清扫范围[7-10]。系统性纵隔淋巴结清扫术是指肺癌手术过程中将各组纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。在临床实践中对于完全胸腔镜肺叶切除,笔者体会如下：（1）若淋巴结为结核、炎性或癌侵，并与深部的动脉粘连，镜下解剖危险，应及时转开胸或延长切口胸腔镜辅助下手术；（2）清扫2、4组淋巴结，将肺往下牵拉，显露奇静脉弓，尽量向上游离奇静脉后方淋巴结，然后打开上腔静脉与气管之间纵隔胸膜，整块切除2、4组淋巴结。4R组淋巴结清扫可能会有胸导管的分支的损失，术中应及时发现处理；清扫4L组淋巴结时应注意解剖左喉返神经，避免该神经损伤；（3）3A组淋巴结隐藏于上腔静脉前方的脂肪组织内，仅凭肉眼观察即判断有无淋巴结是不可取的，应常规探查。3P组淋巴结位于气管膜部和食管之间，用电刀切开此处的胸膜，锐性游离此处的淋巴结，注意勿损伤气管膜部、食管、迷走神经、胸顶部的锁骨下静脉。（4）清扫第7组淋巴结时将手术床前倾，充分暴露后纵隔，右侧自下肺静脉后方打开纵隔胸膜，用吸引器将第七组淋巴结群下缘向上推起，锐性分离至隆突；左侧清扫第7组淋巴结最好在切除肺叶前进行，因暴露隆突下较为困难，牵拉时容易造成血管破裂和支气管残端损伤；无论左右侧清扫第7组淋巴结，均应先用卵圆钳撑开主支气管和食管之间间隙，避免食管损伤，沿主支气管下缘清扫淋巴结。综上所述，笔者认为VATS肺癌切除淋巴结清扫术创伤小、术后恢复快，在淋巴结清扫的数目和组数、近期治疗效果与常规开胸行根治术相当,因此对于早期非小细胞肺癌患者,采用胸腔镜肺癌切除淋巴结清扫术是安全可行的,值得临床推广。

作者：杨国才 陈志军 乐涵波 张永奎