泼尼松4周短程治疗重症亚急性甲状腺炎观察

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[摘要] 目的 比较重症亚急性甲状腺炎糖皮质激素药物泼尼松治疗4周短程治疗和8周中程治疗的效果，观察总结4周短程治疗的可行性及优势。 方法 筛选出具有可比性的4周短程治疗和8周中程治疗各65例患者设为A、B组，对比两组临床疗效，应用χ2检验进行统计学分析。另对糖皮质激素治疗的315例重症亚急性甲状腺炎患者进行疗程用药的依从率监测。 结果 两组患者疗效比较，应用χ2检验进行统计学分析，两组之间总有效率均为100%、无效率均为0，临床疗效差异无统计学意义。其中A组和B组的治愈率、好转率差异有统计学意义（P

[关键词] 重症；亚急性甲状腺炎；糖皮质激素治疗；4周短程治疗；8周中程治疗

[中图分类号] R581.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）15-0026-04

[Abstract] Objective To compare the effects of 4-week short-term treatment and 8-week medium-term treatment by glucocorticoid of prednisone for severe subacute thyroiditis， and to observe and summarize the feasibility and advantages of 4-week short-term treatment. Methods 65 patients in comparable 4-week short-term treatment and 8-week medium-term treatment were selected as group A and group B. Clinical curative effects were compared between the two groups， and χ2 test was used for statistical analysis. Monitoring for compliance of drug use in the course of treatment was conducted in 315 patients with severe subacute thyroiditis treated by glucocorticoid. Results In the comparison of curative effects in the two groups of patients， χ2 test was used for statistical analysis， and the total effective rate in the two groups was both 100%， and ineffective rate was both 0. There were no clinical and statistical differences. The recovery rate and improvement rate in group A and group B were significantly different（P

[Key words] Severe disease； Subacute thyroiditis； Glucocorticoid therapy； 4-week short-term treatment； 8-week medium-term treatment

糖皮质激素在亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）治疗中，尤其是重症患者占有重要地位，疗效确切，但激素的疗程目前临床上存在争议，停药过早会引起疾病反复，激素疗程过长会产生不必要的不良反应[1]，多数文献主张总疗程不少于6～8周[2-5]。由于患者对“激素”的恐惧，将直接影响治疗依从性，而降低疗效，因此我们临床观察了糖皮质激素治疗的重症亚急性甲状腺炎315例患者，实践发现泼尼松4周短程治疗，患者易于接受，依从性高，更规范，更符合中华医学会的糖皮质激素类药物临床应用指导原则，有一定的可行性和优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选出我院2007年1月～2015年6月期间确诊且使用糖皮质激素治疗的重症亚甲炎患者315例，剔除8周疗法中未能坚持完成疗程的患者37例，余278例，男66例，女212例，年龄26～58岁，平均42岁。其中4周短程治疗175例，8周中程治疗103例。从中选出具有可比性的A、B两组，A组为4周短程治疗，B组为8周中程治疗，均为65例。为保证资料信息的可靠性，进行全程质量控制，在资料收集中定向采集笔者亲自诊治的病例，剔除没有可比性的病例，严格规范审核、整理、分析处理数据资料，控制减少误差的发生。

1.2 方法

A组4周短程治疗：醋酸泼尼松片（天津天药药业股份有限公司，规格5 mg×100片，国药准字H12020689）一日总量20 mg，分成2次口服，每周减量5 mg，满4周停药。B组8周中程治疗：醋酸泼尼松片一日总量20 mg，分成2次口服，每周减量5 mg，减至5 mg后，维持满8周停药。

1.3 观察指标

对比A、B两组临床疗效。疗效判定为：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准（第2版）》[6]，治愈：①症状及体征消失；②血沉正常；③血清TT3、TT4、TSH水平正常。好转：①症状或体征消失或好转，但仍需糖皮质激素药物维持治疗，停药后可复发；②血清TT3、TT4、TSH水平正常；③血沉下降或恢复正常。治愈和好转病例均计为有效病例。无效：症状、体征无变化，甚至加重。采用人工药片计数法[7]即：医生和护士在患者定期复诊时，比较实际剩下的药片数和应该剩余的药片数[7]，判断患者服药的依从性，依从性=（实服药片数/医嘱应服药片总数）×100%，结合询问患者正确服药日数计数法即通过计算患者正确服药的日数所占的比例评价依从性，依从性=（正确服药的日数/应该服药的总日数）×100%，对醋酸泼尼松治疗的315例亚甲炎患者进行疗程用药的依从性监测。依从性

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组之间总有效率均为100%，无效率均为0，临床疗效差异无统计学意义（P>0.05）。其中A组和B组的治愈率、好转率差异具有统计学意义（P

2.2 不良反应和补救治疗措施

A组患者未见明显不良反应，B组21例患者显现出不同程度的库欣综合征征象，不良反应率32%。两组中好转病例补救治疗给予尼美舒利片0.1 g，一日2次，餐后口服，随访观察，历时1～4周不等均临床治愈，此期间不再使用糖皮质激素，部分患者使用了清热解毒类中成药。

2.3 315例亚甲炎患者的疗程用药的依从性

4周短程治疗病例均按疗程完成，依从性100%（175/175），大于80%说明依从性高；8周中程治疗病例依从性73.79%（76/103），低于80%说明依从性低。

3 讨论

亚急性甲状腺炎又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和de Quervain甲状腺炎等，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，一般不遗留甲状腺功能减退症[8]。亚甲炎约占甲状腺疾病的5%，男女发生比例1∶3～6，以40～50岁女性最为多见。本病特征性表现有甲状腺剧烈压痛，病理特点是滤泡细胞损害，伴淋巴细胞和多核白细胞浸润，也有多核巨细胞。亚甲炎病因与病毒感染有关，如流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等，确切病因仍不明。病毒感染引起亚甲炎可能是细胞毒性T淋巴细胞识e出病毒和细胞抗原织成的复合物，最终致使滤泡细胞被破坏而造成的，遗传缺陷是亚甲炎发病的潜在因素[9]，机体的氧化和抗氧化失衡可能在亚甲炎发病过程中起着重要作用[10]。临床表现主要是发病前1～3周常有病毒性上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹等病史，患者可有发热、乏力、纳差、全身不适、肌肉疼痛、心动过速、多汗等，特征性表现为甲状腺区明显疼痛和压痛，可放射至下颌、耳部或枕后部，少数无疼痛。体格检查发现甲状腺轻至中度肿大，可出现结节，质地中等偏硬，触痛明显，疼痛可同时或先后在两叶甲状腺出现，少数患者有颈部淋巴结肿大[8]。轻症病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微。重症病例是指全身症状重、发热、甲状腺肿大、压痛明显者。诊断主要根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合红细胞沉降率测定显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象诊断本病[2]。影像学中无创的超声检查也对诊断的帮助很大，可以充分利用进行诊断，如B超影像学表现为：甲状腺中度肿大，包膜增厚，早期内部为弱回声，光点均匀，后期不均匀见钙化，后方可见衰减暗区，并有滤泡退化，形似假囊肿。彩超血流显像为围绕低回声区的血流信号增多，内部甚少，甲状腺低回声灶越大，患者的疼痛越明显，很少有无痛性的单发结节。同时对甲状腺低回声区加压扫描时，表现为明显的压痛，此症状具有较高特异性，在其他甲状腺疾病中较为少见[11，12]。本病是一种自限性疾病，预后良好。早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用非甾体抗炎药，如乙酰水杨酸（1～3 g/d，分次口服）、吲哚美辛（75～150 mg/d，分次口服）、布洛芬等。对于严重病例，如疼痛发热明显，或以上药物治疗无效者，可使用糖皮质激素，初始泼尼松20～40 mg/d，维持1～2周，据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，总疗程不少于2～3个月。少数患者有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效。对于甲状腺毒症明显者，可使用β-受体阻滞剂如普萘洛尔，一般不使用抗甲状腺药物治疗。值得注意的是，糖皮质激素对快速缓解临床症状起到很好的疗效，但研究表明在预防或减少甲状腺功能减低方面与未使用激素治疗组对比无明显差异[9]。针对一过性甲减者，可适当给予左旋甲状腺素替代，发生永久性甲状腺机能减退者罕见[8]。总之亚急性甲状腺炎的治疗主要使用非甾体抗炎药和糖皮质激素，非甾体抗炎药适用于轻型患者，对于发热、甲状腺疼痛剧烈等中、重型患者主要应用糖皮质激素[3]。糖皮质激素治疗亚甲炎的疗程各家仍有争议。多数文献记载为疗程至少6～8周[2-5]或总疗程不少于2～3个月[13-15]，例如赵林双[3]编写的亚急性甲状腺炎，其应用方法为：泼尼松30～40 mg/d，维持1～2周，根据症状、体征及血沉变化缓慢减少剂量，总疗程6～8周以上，2008中国甲状腺疾病诊治指南―甲状腺炎中是初始泼尼松20～40 mg/d，维持1～2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程 6～8周以上[2]。2014年3月出版的第8版教科书内科学中滕卫平编写的亚急性甲状腺炎，其糖皮质激素使用方法为：泼尼松每日20～40 mg，分3次口服，8～10 d后逐渐减量，维持4周[8]，其总疗程也超过了4周。毕竟大众对激素大忌，不合理应用会给患者的健康乃至生命造成重大影响，为此中华医学会2011年了糖皮质激素类药物临床应用指导原则。指导原则指出糖皮质激素在不同的疾病中疗程不同，一般可分为以下几种情况：（1）冲击治疗：疗程

总之在自限性疾病亚甲炎的治疗中，糖皮质激素主要是针对重症亚甲炎，4周的泼尼松短程治疗，大部分患者可以达到治疗目的，较6～8周中程治疗有疗程短、副作用轻、患者依从性高的优势，更符合2011年的糖皮质激素类药物临床应用指导原则，值得临床推广选择。

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（收稿日期：2016-03-12）