探讨钝性膈肌破裂的临床诊断与治疗体会
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摘要：目的：探讨创伤性膈肌破裂早期诊治的方法。方法：回顾性分析58例创伤性膈肌破裂患者的临床资料。结果：全部病例治愈54例，死亡4例，其中3例死于低血容量性休克，1例子死于术后多脏器衰竭。结论：早期确诊，及时手术修复和积极治疗合并伤是救治创伤性膈肌破裂的关键。
中图分类号：R565 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）4-065-01
钝性膈肌破裂（Blunt traumatic diaphragmatic rupture，BTDR）被认为是严重钝性外伤的标志。它在车祸幸存者中的发生率为0.8%--5%[1]，在早期的正确诊断的还不到50%，而钝性膈肌破裂30%的死亡是由于膈疝形成导致肠榨、肠坏死有关，早期正确、及时的诊断能明显降低膈疝的发生。本文回顾性的研究目的是为了提高钝性膈肌破裂的早期诊断率。
1.资料与方法：
1.1一般资料：我们回顾性的研究了我院自1999.10―2012.3钝性膈肌破裂的病人58例，锐器伤导致膈肌破裂不统计在内，回顾性研究指标包括：胸片，胸CT，腹部B超，术前情况及手术记录。患者年龄12―76岁，平均40±7.45岁，其中车祸36例，高处坠落伤12例，挤压伤10例，左侧膈肌破裂38例，右侧8例，双侧12例，所有患者均进行了胸片和腹部B超检查，其中32例为进一步诊断行胸部CT检查。入院时所有患者均有不同程度的胸腹痛、胸闷、呼吸苦难，部分伴有恶心、呕吐等症状。合并有肋骨骨折16例，胸骨骨折2例，骨盆骨折8例，胸腰椎骨折6例，肺挫伤46例，血流动力学不稳定10例，肝脾破裂12例，合并胃或肠管外伤7例。伤后12小时内确诊27例，伤后12-72小时确诊6例，术中确诊14例，伤后一月后确诊10例，二次行剖胸手术10例。
1.2治疗方法：在积极合理处理合并伤的同时，确诊的病例均行开胸或开腹手术修补膈肌，术中确诊的病例，术中行膈肌修补，延误诊断的病例均行开胸手术，还纳腹腔脏器，修补膈肌。
2.结果：
全部病例治愈54例，死亡4例，其中3例死于低血容量性休克，1例子死于术后多脏器衰竭。
3.讨论：
据报道，75%的膈肌破裂来自于钝性外伤，尤其是左侧膈肌。膈肌破裂占所有钝性外伤的0.8-7%。在研究中，膈肌破裂为所有入院钝性外伤的3%，车祸是导致膈肌破裂的最主要原因，其次是高处坠落伤和挤压伤，本研究与报道一致。
在膈肌破裂中，绝大多数发生在左后外侧的膈肌，这可能与其来源于胸膈膜，先天性薄弱有关。右侧膈肌先天比左侧强壮，且有肝脏保护，其可以吸收了绝大多数的压力。虽然左侧膈肌损失较右侧常见，但右侧膈肌破裂多伴有严重的合并伤以及血流动力学的不稳定。据报道，左侧膈肌破裂占68.5%--87%，本研究中，左侧破裂38例，右侧破裂8例，双侧破裂12例。
若膈肌破裂不能及时诊断、处理，腹腔脏器由于压力差势必进入胸腔，严重时可发生脏器绞榨性坏死，死亡率将随之增高。绝大多数病人多主诉有呼吸困难和上腹部疼痛，但患者的主要症状多与合并伤密切相关。另外，如果出现某些体征，如肋周外伤、骨盆骨折、胸腰椎骨折、胸腔听到肠鸣音、胸部叩诊呈鼓音或浊音等，均应引起高度的警惕。
目前所有诊断膈肌破裂的方法，如胸片、上消化道造影、CT，超声、MRI等，均缺少较高的特异性和敏感性。胸片为临床最为常规的检查手段，能对膈疝的部位，范围，疝内容的判断提供依据，若出现下列情况应高度警惕膈肌破裂的可能：一侧膈肌抬高，模糊，膈肌的完整性破坏；患侧胸内边界清晰的不透光区，或在一片模糊阴影中见到大小不等圆形透光区或液平面；纵隔向健侧移位。其典型影像改变是，胸片可见胸内边界清晰的不透光区，值得临床注意的是X线检查仅适用于伤势较轻的病例，有时需多次复查胸片看动态变化，其诊断或提供线索占全部病例的28%--70%。本研究中，所有患者均行了胸片检查，急性期确诊3例，但其在观察膈疝形成过程中往往有不可替代的优势。进一步检查为胸CT，有报道[2]，多层螺旋CT扫描速度快，Z轴方向空间分辨率高，可清晰显示膈肌连续性中断，破口形态及其与疝囊关系，膈疝诊断率高，为手术治疗提供丰富的影像学信息。本研究中，32例行胸CT检查，支持诊断的为26例，不确定诊断为6例，12例膈肌破裂由胸片怀疑，后由胸CT或上消化道造影确诊。对于胸CT不能确诊，后由复查胸片明确诊断的3例。MRI对于膈肌破裂的诊断是有很大帮助的，当MRI检查显示膈肌信号中断即可确诊。本研究中，3例延误诊断的右侧膈肌破裂由MRI确诊，故当胸CT高度怀疑膈肌破裂时，应考虑行MRI检查。
膈肌破裂的处理应行外科手术治疗是达成共识的。否则，由于胸腹腔的压力差，势必导致膈疝，可以造成腹腔脏器的绞榨性坏死或穿孔，提高患者的死亡率。外科手术的选择可以是剖胸手术、剖腹手术或胸腹联合切口手术。手术径路的选择应视伤情而定，以能够便利、快捷地处理致命伤为首要前提；生命体征相对平稳及陈旧性膈疝建议胸部路入，可以达到探查目的及尽量胸腔镜下微创治疗，同时也可解决胸腔粘连问题，而腹腔镜不宜用于此类患者，气服压力不能保证，易通过破裂膈肌孔造成医源性气胸。尽量避免采用胸腹联合切口。开腹手术往往适应于早期诊断或合并有腹腔脏器损伤需要开腹的病人，开胸手术适应于延误诊断的病例，因为这样可以安全的游离疝入胸腔的腹腔脏器与胸腔的粘连。本研究中，30例行剖腹手术外，其他均为剖胸手术，无胸腹联合切口病。
膈肌破裂病人的预后多于合并伤的严重程度有关，其次与早期能否诊断有关。膈肌破裂常见的合并伤有骨盆骨折、肝破裂、脾破裂和肾挫裂伤。本研究中，3例死亡病人入院时既已出于严重的休克状态并合并有腹腔脏器的严重损伤。临床中，当钝性外伤性剖腹探查时，必须严格的探查双侧膈肌情况，如若漏诊，势必导致膈疝的形成，将严重影响患者的呼吸功能，增高死亡率。本研究中，延误诊断的膈肌破裂均行剖胸手术，无死亡。
参考文献
1.Carter BN， Felson B.Traumatic diaphragmatic hernia. Am J Roentgenol Radium Ther 1951；65：56-72.
3.曹和涛，戎艳，等.多层螺旋CT多平面重组诊断创伤性膈肌破裂[J].中华放射学杂志，2010，44：823-827.