简述中医咳嗽证治
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关键词: 咳嗽 证治
咳嗽是肺系疾患常见证候之一。不论外感或内伤之多种原因，均可导致肺气失于宣发与肃降，肺气上逆而导致咳嗽发生。
古代医家曾将有声无痰者称为咳，有痰无声者称为嗽，有痰而又有声者称为咳嗽。验之临床，咳与嗽很难截然分开，故通称为咳嗽。
文献论述
《素问•宣明五气论》云：“五气所病……肺为咳。”《素问•咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”前者是指咳嗽的主要病变部位；后者是指其他脏腑功能失调均可累及于肺而致咳嗽发生。《金匮要略》论咳简、散而不详。《诸病源候论》、《千金方》承袭《内经》，在五脏六腑十一种咳之外，又新添风咳、寒咳、支咳、厥阴咳、冷嗽、呷嗽等。后世医家又陆续把咳嗽分为热咳、火咳、燥咳等，致使咳证分类纷纭繁多。明代张介宾执简驭繁，把咳嗽分为外感、内伤两大类，但其论外感咳嗽仅及风寒，论内伤咳嗽只有阴虚，治则也只局限于辛温散寒和甘温养阴，实为美不足矣！喻嘉言则独树一帜，谓：“咳者，肺之襄病也。”并说：“六气主病，风火热湿燥寒均能乘肺，皆能致咳……。致于痰湿内动为咳，又必因风因火因热因燥因寒，所挟各不相同，至其乘肺则一也。”
近代医家对本证大多从风寒，风热，燥热，湿痰及肝火等方面辩证论治。
辨 证
咳嗽一证的病变部位主要在肺系。肺者，清肃之脏也，主气，司呼吸，外合皮毛。肺系受邪，或皮毛闭塞，或气道失畅，皆致肺气不宣，失于清肃，肺气上逆而发生咳嗽。论其病因，总可分外因与内因；论其病变性质，主要有寒、热两种，或表寒，或表热，或里寒，或里热，或虚寒，或虚热，皆导致肺脏功能失调而病咳。
燥、火、热三者同类，所谓水流湿，火及燥，各从其类也，只是程度上有所差异。痰之含义较广，就咳吐之痰而言，及系肺脏在病理状态下之异常分泌物。所谓“肺为贮痰之器”，非指肺之生理功能，而是肺脏之病理产物。痰热、痰湿与肺热、肺寒关系密切。至于肝火，多因情志抑郁发展而来，故对肝火犯肺致咳嗽者，常有戒燥戒怒之医嘱。究其犯肺后之表现，则多属燥火之证。
按系统分类，咳嗽属杂病，同时又是温病的常见之病。此外哮喘、痰饮、肺痈、肺痨等病变中也多伴有咳嗽，但不属咳嗽之范畴。本篇主要针对以咳嗽为主症者辨证，宜详察外感与内伤；在治以调理脏腑功能(如养肺、健脾、补肾、清泄肝火等等)为主的同时，还须常常考虑虚中挟实之证，综上所述大体可概论治咳嗽之要。
治 疗
外感咳嗽：肺寒咳嗽表寒证(即常谓风寒咳嗽)，治宜疏散风寒，宣通肺气，多选用止嗽散加减，常用桔梗、紫菀、百部、白前、荆芥、陈皮、甘草等药；肺热咳嗽表热证(即常谓风热咳嗽)，治宜疏风清热，宣肺止咳，多选桑菊饮治之，常用桑叶、、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、芦根、甘草之类药物治之；温燥咳嗽，治宜清肺润燥，疏风清热，多选桑杏汤治疗，以栀子、豆豉、杏仁之类配伍浙贝母、沙参、梨皮等；凉燥咳嗽，治宜疏风散寒，润肺止咳，选用杏苏散，以紫苏、前胡、杏仁、桔梗、枳壳、陈皮、半夏、茯苓、甘草之类药物为常用。
内伤咳嗽：痰湿犯肺咳嗽，治宜健脾燥湿，理气化痰，其代表方剂为二陈汤，常用陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴、紫菀、款冬花等药；痰热咳嗽，治宜清热宣肺，豁痰止咳，以清金化痰汤加减治之，常用药物有黄芩、栀子、知母、桑白皮、陈皮、桔梗、瓜菱仁、麦冬、贝母之类；肝火犯肺之咳嗽，则应以清肝泻肺为大法，以黛蛤散合泻白散治之，多选用青黛、海蛤壳、桑白皮、地骨皮、粳米等药；阴虚咳嗽，则宜养阴润肺，止咳平喘，多选二冬汤或沙参麦冬之类方剂，常用药物沙参、麦冬、天冬、玉竹、桑叶、生甘草、知母、贝母等。气虚咳嗽，其治重在补益肺气，兼化痰宁嗽，选用补肺汤，重用黄芪、人参、熟地、紫菀等药；阳虚咳嗽，宜温阳散寒，化气行水，多以真武汤治之，重用附子、白术、生姜、茯苓之类药。此外，表证未去，邪热雍肺所致咳喘麻杏石甘汤，以及小青龙汤、清肺饮、清燥救肺汤等，亦均为临床常用。
总之，论治咳嗽，临床常用方法不外宣、清、润、温、补等大法。本文所选方剂，均为临床沿用已久，行之有效者，可供临床化裁。
病案举例
例1：患者，女，45岁。2005年5月16日初诊。主诉：3天前不慎着凉出现咳嗽，咯痰色白，咽痒，鼻塞流涕，头痛，曾口服红霉素，咳快好，伤风胶囊等未见好转，查体：体温37℃，咽充血(+)，双侧扁桃体稍肿大，又肺呼吸音粗，未闻及干温性音，舌淡红，苔白，脉浮滑，胸透：肺纹理增强。
中医辨证：外感风寒，痰湿阻肺。治以疏风散寒，宣肺化痰，用止嗽散加减。处方：桔梗15g，白前15g，白芷15g,苍耳子15g，防风15g，款冬花15g，紫菀15g，百部9g，炙麻黄10g，荆芥(后下)10g，苦杏仁10g，甘草6g。每天1剂，水煎服。3剂后鼻塞、流涕、头痛消失，咳嗽、咳痰减轻，遂前方去白芷、苍耳子、防风，加法半夏9g，紫苏子20g，地龙20g，加强化痰降气之力，再服3剂，诸症除。
例2：患者，男，23岁，学生。2006年1月10日来诊。主诉：入冬以来经常感冒，断续咳嗽40天，近1周以来咳嗽胸痛加剧，咳黄痰，口干咽干，饮引恶热，虽经用止咳、祛痰、退热等药，治疗无效。查体：体温38℃，咽部充血(+)，扁桃体无肿大，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿音，舌苔薄黄，脉细数(92次/分)，化验：白细胞10.8×109/L，中性74%，淋巴26%；胸透：双肺纹理增强，左下肺可见点片状影。
中医辨证：风温肺热病，卫气同病，痰热蕴肺。治以宣肺清热，辛凉透表。用麻黄10g，杏仁10g，生石膏50g(打碎先煎)，甘草6g，银花20g，连翘20g，黄芩10g，桑白皮15g，炙枇杷叶12g，沙参30g，芦根30g，海浮石30g。服用7剂后，咳嗽、咳痰、胸痛减轻，胸透见左下肺炎性阴影消失，但仍有轻度咳嗽，咳痰。本病例并发支气管炎，又与前方加减服用10余剂，诸症消失而愈。