人流术对B超的运用

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人工流产是避孕失败而采取的一种补救措施，其传统操作过程存在一定的盲目性，全凭术者的经验和手感操作，有一定的危险性，手术并发症时有发生，给患者和医生的身心造成不同程度影响〔1〕。特别是早孕合并畸形子宫、瘢痕子宫、子宫过度屈曲、剖宫产术后或产后 1 年哺乳者、子宫肌瘤、多次宫腔手术史等高危因素者，手术难度明显增大。近年发展起来的超导可视人工流产技术能够明确定位吸刮，损伤小，克服了上述传统手术的缺点，特别适用于畸形子宫、多发子宫肌瘤、瘢痕子宫、子宫过度屈曲、宫角妊娠等宫腔情况复杂的疑难人工流产〔2〕。吉林大学第一医院妇产科自 2007 年起，对早孕合并高危因素者应用 B 超监视妇科手术仪施术，使手术成为超声监测直视下的可视手术，明显降低了人工流产术并发症的发生，取得满意效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取 2007 年 3 月 ～ 2009 年 3 月，吉林大学第一医院妇科总院、二部门诊诊治的早孕合并高危因素要求人工流产者 910 例，高危因素包括畸形子宫 123 例、子宫肌瘤核除术后 18 例、子宫过度屈曲 62 例、剖宫产术后 393 例、产后 1 年哺乳者 112例、合并子宫肌瘤 63 例、多次宫腔手术史 139 例。其中使用 B 超监视妇科手术仪行人工流产手术的 622例列为观察组，常规人工流产的 288 例列为对照组。两组的年龄、孕周及高危因素等差异无统计学意义( P ＞0. 05) ，具有可比性。使用贝尔森影像技术公司生产的 B 超监视妇科手术仪，该设备应用专利设计的微型高频腔内超声探头与阴道窥器巧妙结合，可在阴道 B 超实时监测的同时实施妇产科手术。阴道探头频率为 5. 0 ～7. 5 MHZ。

1. 2 方法 人工流产术前常规 B 超检查，明确子宫大小、宫腔形态、子宫畸形类型、子宫肌瘤位置、大小等，明确宫内妊娠及孕周。同时查阴道分泌物常规、血常规。镇痛方法选用局部麻醉: 宫颈旁 3 点、9 点处注射 2% 的利多卡因各 2 ml。实验组受术者术前排空膀胱，取膀胱结石位。外阴、阴道常规消毒铺巾，根据子宫的位置选择专用的窥阴器，手术医生用套住阴道探头，将罩住的探头固定到机器所配置的窥阴器前叶或后叶上，将窥阴器置入阴道，探头顶端到达阴道穹隆部或宫颈部。子宫前倾时，探头置于阴道前穹隆，后倾时置于后穹隆，再次消毒宫颈及阴道，用宫颈钳钳夹宫颈，与窥阴器配合调整好探头角度，直至获得满意清晰的子宫、附件和宫腔孕囊着床部位的图像〔3〕，引导手术器械沿子宫方向进入宫腔。通过屏幕上所显示的孕囊着床部位负压吸引直至吸净，再用吸管顺时针或逆时针方向低压力吸引子宫一周将蜕膜吸净，屏幕上显示清晰的宫腔线，无异常回声，手术结束。手术全过程均在 B 超监测下施行，手术后观察绒毛团的完整性。负压吸宫的微管是用医用高分子材料做成的，质地柔韧，一次性使用，避免了交叉感染〔4〕。对照组按常规人工流产术步骤进行。要求受术者术后半个月内，第 1 次月经复潮来院复诊，检查流产是否完全、有无感染、月经恢复时间及经量多少，有无闭经颈管粘连、宫腔粘连等。

1. 3 结果评定标准 手术时间: 每例手术以开始探宫腔开始计时，以显示出完全流产的 B 超图像计时结束。出血量以负压吸引瓶扣除组织 ( 组织以小量杯计算) 为依据。孕妇术中出现心动过缓、心率紊乱、血压下降、颜面苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷、甚至昏厥、抽搐等症状为发生人工流产综合征。术后阴道流血 10 d 以上，B 超提示有宫腔残留，二次清宫见机化组织为吸宫不全。

1. 4 统计学处理 采用 χ2检验和 t 检验。

2 结果

2. 1 两组患者临床特征 两组对象年龄、孕次、产次等基本一致，差异均无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) 。见表 1。

2. 2 两组患者手术时间与术中出血量的比较 两组比较平均手术时间及平均术中出血量差异有统计学意义，表明应用 B 超监视妇科手术仪组较对照组平均手术时间明显缩短，平均术中出血量明显减少。见表 2。

2. 3 两组患者手术并发症的比较 应用 B 超监视妇科手术仪组较对照组吸宫不全、穿孔及人工流产综合征发生率低，差异有统计学意义。见表 3。

3 讨论

人工流产对孕妇是一次创伤，尤其在有高危因素存在时，如果按常规去行人工流产术，往往因担心吸宫不全而反复吸引，手术时间长，出血量多，人工流产综合征发生率高，且易发生吸宫不全、穿孔等。潘凌亚等〔5〕报道的人工流产子宫穿孔的发生率为0. 012% ～ 0. 39% ，早孕合并高危因素人工流产子宫穿孔的发生率更高。

早孕合并高危因素常规人工流产发生并发症的常见原因有: ①剖宫产术后或产后 1 年哺乳期合并早孕。目前剖宫产率有逐年上升的趋势，大多数医院的剖宫产率为 40% ～ 60%，有的高达 70% ～ 80%〔6〕。随着剖宫产率的提高，剖宫产后再次妊娠者不断增多。剖宫产术后的子宫壁上有瘢痕，在 1 年之内子宫壁尚未充分愈合，加上怀孕后子宫壁变软，手术时易发生穿孔。在产后 1 年内哺乳的妇女怀孕，其子宫壁比较软，进行人工流产术时，也很容易穿孔。该研究中早孕合并剖宫产术后 393 例、合并产后 1 年哺乳者112 例，进行常规人工流产术子宫穿孔发生率高达1. 74% ，而应用 B 超监视妇科手术仪施术，无子宫穿孔发生。②子宫肌瘤合并早孕。子宫肌瘤常使宫腔变形、变大，子宫颈肌瘤更易造成手术困难而发生漏吸。③畸形子宫。双子宫、双角子宫、中隔子宫等畸形子宫合并早孕而要求人工流产时，由于宫腔失去正常形态结构，易发生吸宫不全或漏吸。④子宫过度屈曲。过度前倾前屈，后倾后屈的早孕子宫，常规行人工流产时探针探及的子宫底肌壁，实际上是宫体后壁或前壁，而非宫底，因此易发生穿孔、漏吸、吸宫不全〔7，8〕。

对早孕合并高危因素者实施人工流产术，以往有学者在术中应用腹部 B 型超声监测，基本上可以达到手术的直观性，但仍存在以下问题: ①需要两个人配合，不仅造成人员的浪费，而且存在时间差的问题，导致手术操作与超声图像不同步，同样不可避免上述并发症的发生。②为使图像清晰，患者需充盈膀胱。而此类手术时，为避免损伤膀胱，恰恰需要排空膀胱。所以，这样的方式不能很好地解决问题。

该研究显示，应用 B 超监视妇产科手术仪，监测过程由手术医生一个人操作，减少了手术医生和超声医生之间操作上的不一致不协调的因素，手术医生可以根据自己的意愿看到子宫、胎囊和手术器械切面声像图，术中可观察到在子宫腔内吸宫的全过程，准确吸引孕囊，顺利完成手术，提高手术质量，减少手术时间。术毕可了解宫腔内容物是否排净，避免空吸、漏吸，减少了病人的痛苦，减少了并发症发生。另外 B 超监视妇产科手术仪采用微型阴道探头，术前不用充盈膀胱，不会影响手术操作〔9〕。妇产科医生稍作培训，很容易掌握这种阴道超声下行人工流产术的技术，值得在计划生育门诊推广。