氯胺酮相关性膀胱炎6例临床分析
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摘要：目的：探讨氯胺酮（）相关性膀胱炎的临床特点及治疗方法。方法：分析6例氯胺酮相关性膀胱炎患者的临床资料。结果：6例患者在接受治疗后（包括戒除或减少使用频率），各种下尿路症状（LUTS）得到不同程度缓解，其中血尿消失最明显；联合戊聚硫钠（PPS）和（或）透明质酸钠膀胱内灌注治疗，症状改善。结论：戒除或减少使用频率，联合PPS和透明质酸钠治疗可缓解氯胺酮相关性膀胱炎症状。
关键词：氯胺酮；药物滥用；膀胱炎；戊聚硫钠；透明质酸钠
中图分类号：R694 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2012）04—0529—03
短期少量的医用氯胺酮麻醉并没有泌尿系统不良反应的报道。但近年来，滥用氯胺酮所致泌尿系统损害逐渐成为关注热点，国外有不少文献报道，而国内相关文献尚少。2010年3月至2011年8月笔者收治了6例氯胺酮相关性膀胱炎患者。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者6例。男5例，女1例；年龄20～24岁，平均21岁。所有患者均有滥用氯胺酮（）史，时间1～2年。一般为经鼻直接吸食粉末，偶尔将兑入酒精饮用，部分患者间断混用其他，如、麻古等。吸食频率个体差异性较大，但每周超过2次，最严重者几乎每晚1～2次。6例患者均因严重下尿路症状（LUTS）而就诊，病程4～6个月。均表现有尿频、尿急、尿痛。白天排尿间隔时间最短者约8 min，平均间隔约15 rain，夜尿8～15次，尿量10～80 ml/次，甚至有因明显的排尿疼痛而不敢排尿者，严重影响生活质量。其中2例患者合并肉眼血尿及排尿困难，为全程血尿，夹杂少量小血块，同时出现尿前等待和尿程延长现象。
1.2 辅助检查
1例患者尿常规白细胞为阴性，另外5例+～++；4例出现不同程度肉眼血尿或镜下血尿，合并蛋白尿。6例行中段尿培养均为阴性。所有患者尿中抗酸杆菌阴性。2例表现出不同程度的肝功能损害（谷丙转氨酶83～110 U/L；谷草转氨酶95～138 U/L）。肾功能均正常。4例行尿动力学检测，提示尿流率低下，膀胱过度敏感不稳定，1例尿道压因逼尿肌收缩活跃而无法检测。影像学方面，6例均行B超检查，提示膀胱壁不均匀增厚；均行IVP提示膀胱呈小容量挛缩状态；1例行CT检查提示左输尿管梗阻，并发左肾积水，左侧输尿管壁增厚，膀胱壁不均匀增厚，膀胱挛缩。除1例拒绝外，另5例在静脉复合麻醉下行膀胱镜检术。术中见膀胱容量减小，膀胱黏膜不同程度充血、水肿，其中1例随机取活检，病理学检查报告：膀胱黏膜慢性炎症。
1.3 治疗方法
首先要求患者戒除，同时使用抗生素及肾上腺素能受体阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂。疗效不满意者，结合使用戊聚硫钠（PPS）和（或）透明质酸钠膀胱内灌注治疗，其中PPS可同时口服。
2 结果
6例患者在接受上述治疗后（包括戒除或减少使用频率），各种LUTS得到不同程度缓解，其中血尿消失最明显。缓解程度与滥用历史及频次呈负相关，即时间及频次越少，缓解程度越大。4例尿频、尿急症状缓解不理想，在戒除滥用的前提下，行PPS和（或）透明质酸钠膀胱内灌注治疗后得以改善。3例患者因不能杜绝的滥用，出现LUTS反复发作甚至加重的情况。
3 讨论
氯胺酮是苯环己哌啶（N—1—phenyey—elohexy—pi—peridine，PCP）的衍生物，属非巴比妥类，临床多用于各种表浅、短小手术麻醉及全身复合麻醉。作为滥用时俗称，早在1967年就被作为“娱乐性使用”（recreational use）。1999年以后流入香港，此后快速出现在内地大中城市，并成为最常用的三大之一。氯胺酮滥用人群主要是青少年。为获取高额利润，毒贩会在纯中加入一些外观形状相似的稀释剂，如味精、石灰、玻璃粉末等。其中玻璃粉末可刺破鼻黏膜血管而加速吸收，使药效更强烈。多数滥用者采用以鼻吸食方式，部分通过静脉用药。鼻腔内用药的常用剂量约1.2 g/次，约为临床医用剂量的10倍以上，通常使用频率2～3次/周至6次/d。部分患者还常将与其他类型的同时使用。氯胺酮70%～90%在肝内代谢，经尿液排泄。
氯胺酮相关性膀胱炎的发病机制尚不明确，有学者推测为免疫反应所致非特异性间质性炎症；而Shahani等则认为其损害与氯胺酮的毒性代谢产物对泌尿系统的慢性直接刺激有关。本组病例有以下共同点：①青年男性为主，滥用时间持续1年以上。②有严重的尿频、尿急、尿痛和（或）血尿、排尿困难。③尿培养及抗酸杆菌检测均阴性。④影像学提示膀胱壁不均匀增厚，膀胱呈小容量挛缩状态。⑤膀胱镜检见膀胱黏膜不同程度充血、水肿，活检提示膀胱黏膜炎性改变。⑥可伴不同程度的肝功能损害。本组病例有2例出现不同程度的肝功能损害，提示引起泌尿系统损伤的药物蓄积水平足以对肝脏造成威胁。本组3例首次治疗后临床症状明显好转，出院后由于复吸氯胺酮，短期内症状再次复发，说明氯胺酮可以引起膀胱黏膜损害导致尿频、尿急和膀胱挛缩等泌尿系统表现。目前滥用正处于上升期或高峰期，氯胺酮相关性膀胱炎应不少见，但由于滥用者刻意隐瞒吸毒史，且滥用人群中相当部分合并有前列腺炎及性传播疾病，加上首诊医生诊疗意识的欠缺，当出现尿频、尿急、尿痛等下尿路症状时，通常误诊为前列腺炎或尿道炎而漏诊。无法得到更多的病例进行流行病学调查及系统研究，影响了对该疾病的进一步认识。本病诊断主要与泌尿系统结核相鉴别。后者是结核杆菌肾内血源性种植所致，其主要病理改变是肾髓质的干酪样坏死、空洞形成和尿路的纤维化、钙化；膀胱结核因结核浸润、溃疡等内壁不光整，容量减少，有疤痕收缩则发生变形，膀胱壁可见钙化。结核杆菌培养及活检可助鉴别。
治疗方面，临床上也缺乏经验。但可以确定的是，停止或减少滥用可有效逆转相应症状，逆转程度与滥用历史及频次相关。M受体阻滞剂对一些患者的膀胱过度活动症状有缓解作用。本病临床表现与间质性膀胱炎相似，而PPS是从膀胱黏膜表面的黏蛋白中发现的一种化合物，是唯一通过美国食品及药物管理局（FDA）的治疗间质性膀胱炎的口服药物，可帮助修复和恢复膀胱上皮结构。其原理可能为补充膀胱缺损的甘油氨基聚糖（GAG）黏膜屏障，抑制炎症发生。膀胱灌注透明质酸钠，由于其亲水性的特质，在连接特殊的细胞受体后，在其周边会形成水合屏障以阻止尿液中的刺激性成分渗入膀胱壁的敏感层，从而减轻相应症状，起到保护膀胱的作用。病情得不到控制者最后可导致上尿路积水，需行尿流改道等治疗。但因患者主要为青少年群体，故需严格掌握适应证，避免手术及过度医疗的负面影响。本病重在预防，所以，如何有效避免（）滥用以及帮助成瘾人群戒除毒瘾已成当今社会热点问题之一。