药物性肝病35例诊治体会
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肝脏是药物在体内代谢的重要器官， 但药物及其代谢产物又可影响肝脏的结构和功能，造成肝脏的损害。药物性肝病是指在药物（包括西药及中草药）治疗过程中肝脏受药物本身、代谢产物损害或发生过敏反应所致的医源性疾病。随着新药物的不断问世，特别是非处方药不断扩大，患者自行服药及随意加大剂量的可能性增加，加之在本地农村常有自找草药服用的习惯，所以药物性肝病的发生率也相应增加。自2009年1月至20010年7月，我院共收治此类病人35例，现将诊疗体会报告如下：
一、临床资料
1．1 一般资料：本组病例35例，男性20例，女性15例，年龄在18—82岁之间，平均年龄50岁，40岁以上多见。均为服用对肝肾功能有损伤的西药 或草药所致，如异烟肼、呋喃坦丁、水杨酸盐、扑热息痛、保泰松等；草药方面如乌头碱类、一枝蒿、附子、八角风等酒浸泡液引起肝损伤。
1．2 临床表现：临床表现差异较大，常与药物的种类和引起肝损伤的机制不同有关。临床类似急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、急慢性淤胆型肝炎、肝硬化等。本组病例均有食欲减退、上腹不适、恶心和尿色深黄。20例出现不同程度的黄疸、皮肤瘙痒，1例出现发热、关节痛、肝肾综合征。体征肝脾肿大 ，肝区叩痛等。
1．3 实验室检查，血转氨酶可以升高到正常的2~20倍，高胆红素血症和凝血酶原时间延长与肝损伤严重程度相关，本组病例以alt、ast、alp、ggt等升高为主。
彩超和ct检查提示肝损伤声像。
1．4 治疗及转归，经给停用致病药物、支持治疗、保肝、退黄、应用糖皮质激素、积极防治并发症等处理，患者均治愈好转出院。
二、体会
1．病因及发病机制：为服用某些药物如异烟肼、呋喃坦丁、水杨酸盐、扑热息痛、保泰松及治疗关节炎的酒浸泡液等药物后，导致肝细胞变性、坏死，其主要由毒性代谢产物所致，即亲电子的烷基化、芳基化和酰基化物质与肝细胞内和生命有关的大分子（dna、rna）共价结合而引起肝细胞坏死，也可由细胞色素p450酶氧化还原反应的自由基与细胞膜上的蛋白质或非饱和脂肪酸共价结合，产生脂质过氧化物而引起细胞膜损伤，最终导致细胞死亡。
2．诊断
2．1 危险因素：药物性肝病的发生受个体差异影响，其中包括遗传性和获得性因素，遗传性因素包括细胞色素p450酶的缺陷、乙酰化作用异常，谷胱甘肽合成酶缺陷、谷胱甘肽s—转移酶缺陷、免疫系统遗传变异等，使肝细胞对某些药物的敏感性增加，易于出现药物性肝损伤。获得性因素包括年龄（＞60岁可能易促进异烟肼、呋喃坦丁、引起的肝损）；儿童易出现丙戊酸及水杨酸盐引起的肝损；性别（女性易出现甲基多巴和呋喃坦丁引起的肝损，男性更易患唑呤诱导的肝损）；营养状态（肥胖促进氟烷引起的肝损；营养不良和禁食易引起扑热息痛肝损）；怀孕（大多数四环素诱导的肝病出现在静脉使用四环素的孕妇）；乱用草药（慢性病如骨质增生、关节炎等易使用损伤肝肾的外用药）等。此处，过敏体质或有药物过敏史的患者及有慢性肝病、肾功能不全，免疫紊乱的患者均可增加机体对药物毒性的易患性。这些因素在诊断药物性肝病时也应考虑。
2．2 诊断要素：目前尚无确切的诊断方法及特异性实验性诊断，现有的诊断标准仅供参考，详细询问病史是关键，需仔细了解：（1）患者发病前3个月使用过的药物，包括剂量、用药途径、持续时间及同时使用的其他药物；（2）原来有无肝病，如病毒性肝炎或其他肝病等；（3）原发病是否可能累及肝脏；（4）有无药物过敏史及过敏性疾病史。药物性肝病的诊断主要依据时间过程特点和临床诊断标准并排除其他因素而确定。
2．2．1 时间特点：从可疑药物给药到发病多数在1周~3个月内,停药后常常数周内可恢复。
2．2．2 临床诊断标准，具备下述第（1）条加上（2）~（7）条中任何两项，即可诊断：（1）肝脏损害多在用药后1—4周内出现，但也可在用药数月后出现肝损情况，少数药物的潜伏期可更长；（2）初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象；（3）外周血液中嗜酸粒细胞＞6%；（4）肝内胆汁淤积或实质细胞损害等临床和（或）病理征象；（5）淋巴细胞转化试验或巨噬细胞转化试验阴性；（6）有关病毒性肝炎的血清学指标阴性；（7）偶尔再次给药后又再次发生肝损伤。
另外，药物性肝病的诊断需排除其他引起肝损害的疾病，滥用酒精、自身免疫性疾病引起的肝损害，心功能不全引起的肝缺血等。
2．2．3 诊断新方法，目前超声诊断药物性肝病的研究已有显著突破，有报道称，门静脉增宽是诊断早期药物性肝病的一个客观指标（长期服药门静脉增宽占62%，而肝脏回声增加仅占24%）。
3．治疗
药物性肝病的治疗无特殊性，治疗的前提是确立诊断，通过早期正确的诊断而阻止慢性肝损伤，一旦明确后采取以下措施，预后较好。
3．1 停用致病药物，一但确诊或怀疑，应立即停用相关或可疑药物，特别注意的是，化学结构相似的药物也属禁忌。
3．2 支持治疗，卧床休息，避免体力活动，如果无肝性脑病史可给予高热量、高蛋白饮食，补充各种维生素及微量元素，保持水、电解质、酸碱平衡等，必要时输注白蛋白或者新鲜血浆。
3．3 保肝、退黄治疗：患者出现血清转氨酶升高或白蛋白下降等肝功能损害征象时，可给予护肝药物，如凯西莱、肌甘、葡醛内脂、门冬氨酸钾镁等；深度黄疸者可静脉滴注高渗葡萄糖、维生素c、还原型谷胱甘肽等。有报道称，腺苷蛋氨酸（思美泰）在临床上可安全有效地治疗药物性肝病，尤其是药物引起的肝内胆汁淤积，维生素c可用致3克至5克。
3．4 肾上腺皮质激素：有黄疸、皮疹或重症者，可适量应用肾上腺皮质激素2~3周，以抑制免疫缓解病情。有报道称，肾上腺皮质激素对急性药物性肝衰竭有一定的治疗作用。
3．5 积极防止并发症：如防止出血、感染、脑水肿、肾衰、肝性昏迷等。
3．6 特殊解毒药，异烟肼用vitb6，扑热息痛用n—乙酰半胱氨酸，抗胆石药对胆汁淤积性肝损有帮助。
3．7 人工肝或肝移植：对药物性肝损伤引起不可逆转的肝功能衰竭者给予人工肝治疗，必要时可行肝移植。
3．8 防治：药物性肝病重在预防，要早诊断早治疗，对某些能损害肝脏的药物临床医生要注意，不要大剂量的超负荷使用，要注意对肝功能的监测，有报道称山莨菪碱能治疗药物性肝病，减轻药物的肝毒性作用，其副作用小，价格低廉，值得我们在临床实践中应用。