活动平板运动试验中发生晕厥的原因分析
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【摘要】 目的 了解运动性晕厥的发生率、探讨运动性晕厥的临床意义。方法 受检者采用Bruce方案使受检者进行TET；结果 运动性晕厥126例，发生率0．9%，其中运动中晕厥33例，发生率0．24%，运动后晕厥患者有93例，0．66%；结论 运动中晕厥多见于引起血液动力学障碍的心律失常和急性冠脉供血不足器质性心脏病，运动后晕厥多属血管迷走性，运动后晕厥患者明显多于运动中。
我们在利用活动平板运动试验（TET）协助临床诊断冠心病的同时，发现部分患者在运动中或运动后出现晕厥或类晕厥现象，为了探讨这种与运动有关的晕厥的发生机制及其临床意义，本文收集了近几年在我院就诊的患者TET资料，并进行整理、分析，现报告如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料 严格按照 TET的适应症和禁忌症选择病例，所有病例系我院2005年3月至2007年5月间就诊的TET患者，共计13 980例，其中男8 987例，女4 993例，年龄16～78 岁，平均39．6岁。
1．2 方法 采用美国GE cardio soft 活动平板运动测试系统，行Bruce方案，试验全程心电图实时监测，试验前常规描记同步12导联心电图及血压；运动前、中（高峰）以及运动后2、4、6、8 min描记同步心电图和血压。运动中、后密切观察患者的运动状态，不时询问患者的情况。
1．3 晕厥 指突然发生的短暂意识丧失的一种综合症[１]。类晕厥[2]：指患者有头晕、恶心、眩晕、视力不减，肢体软弱不能站立，接近意识丧失的状态。
1．4 TET阳性结果判断标准：①J点后80 ms缺血型ST段较运动前压低≥1 mm,至少持续1 min；②运动时出现典型
心绞痛；③ST段弓背抬高≥1 mm；④诱发严重的心律失常。
2 结果
TET诱发的晕厥或类晕厥患者共126例，发生率0．9%，其中运动中晕厥33例占0．24%，运动后晕厥或类晕厥93例，占0．66%。前者发生于以下几种情况①经头颅cT证实3例为严重颈椎病；②有15例在运动早期阶段出现晕厥 ,伴随ST段抬高或明显压低、血压下降、以及明显的心前区疼痛，舌下含化硝酸甘油症状缓解，经冠状动脉造影确诊为冠脉血管严重病变;③3例室性心动过速，后经心脏彩超证实左室大；④无休止性房性心动过速1例；⑤室上性心动过速6例，后经食道心脏电生理证实房室结内折返性心动过速2例、左侧房室旁道折返性心动过速4例；⑥预激综合征伴快速房颤3例，预激综合征伴快速心房扑动2例。运动终止后晕厥或类晕厥多发生于运动终止后1～7 min内，该93 例患者中有55例出现晕厥、40例出现类晕厥，同时血压下降和/或心率突然降至50～60次/min，多数伴随窦性停搏、被动性房性和/或交界性逸搏心律。立即平卧、双下肢抬高后症状很快缓解。其中TET阳性者10例，TET阴性45例。
3 讨论
从上述结果发现，TET引起的晕厥或类晕厥并不少见，而且运动中、后均会发生，在经过TET禁忌症筛选后的前提下，运动后晕厥或类晕厥较运动中多见。运动中晕厥或类晕厥多数因快速的心律失常引起，发作时异位起搏点的频率突然明显增快（180次/min以上），导致血液动力学障碍、心输出量减少、血压突然降低；少数因运动负荷诱发的心脏急性冠脉供血不足，致使心舒张受限或心肌收缩收缩力减弱，心输出量严重减少而引起晕厥或类晕厥。后追问该类患者既往病史，其中有3例患者曾因心动过速而发生晕厥，另有5例患者曾有过频繁心绞痛发作。来院检查时均未如实告知。
上述运动后晕厥或类晕厥患者，后均被建议行直立倾斜试验，阳性率91%。说明运动后晕厥或类晕厥多属血管迷走性，其发生机制为神经介导性：人体在直立运动时，一方面，由于重力作用，部分血液淤积于下肢，回心血量减少，心输出量亦随之减少，另一方面，机体为了满足下肢肌肉收缩需要较多的氧气和能量，下肢血管大量开放，造成流动在下肢的血液量进一步增多，并且血液量随着运动量和肌肉收缩力的增加而增加造成回心血量和心输出量进一步减少。正常人一方面通过心脏的节律性收缩和舒张，另一方面通过下肢肌肉的节律性挤压血管，促使静脉血回流到心脏。这个过程就是体内血液重新分布的过程。运动终止后，肌肉节律性收缩停止，血液会因惯性勤务重力关系大量积聚在下肢，回心血量及心输出量再次减少，机体靠神经体液的调节来增加回心血量，即在运动后一定时间内，心脏保持较高水平的节律性舒缩外，也即心率是逐渐减慢的过程；此时血管不再依靠肌肉的挤压而自行舒缩，心脏及血管活动保持在“亚运动”状态，表现出体内血液重新分布的正常反应，以维持包括大脑在内的重要脏器的血供。但对于血管迷走性晕厥患者，由于存在自主神经调节障碍，体内血液重新分布的反应能力下降，不能保证回心血量，尽管心脏能够保持高频率舒缩，但却处于“空排”状态，结果导致反射性迷走神经兴奋，心率和或血压骤降，发生晕厥，伴面色苍白、出汗、恶心、乏力等自主神经功能紊乱的表现。另有少数运动后晕厥或类晕厥患者在直立倾斜试验里呈现阴性，其晕厥或类晕厥可能的原因:①该类患者运动紧张所致;②运动引起的低血糖所致，当然也不能排除该类患者直立倾斜试验的低敏感性。
运动性晕厥多属于血管张力与容量失衡性晕厥[3]，临床研究证明，晕厥发生的基本原因是大脑一过性急性缺血，脑供血中断超过8 s即出现晕厥[4]。所以活动平板运动试验即便是掌握了禁忌症仍具有一定的风险，在试验过程中注意：试验前要详细询问病史，运动过程中、后密切观察患者的运动状况，及时询问患者的情况，备好急救药械。做到心中有数，对于高龄者更应如此。严格掌握适应症和禁忌症。运动高峰后一定要做1～2 min的恢复运动，特别是不善运动的体弱患者。
参考文献
1 王吉耀 .内科学.第一版.人民卫生出版社，2005：238-239.
2 李新华.董剑廷.晕厥.第一版.科学技术出版社，1996：53.
3 刘新民.临床内科急诊学.第一版.人民军医出版社，2002：72-74.
4 张文武 .急诊内科学 .第一版 .人民卫生出版社，2002：37-47.