国家老年照护质量控制研究

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摘要：在增加老年照护服务供给的同时，OECD国家在照护质量控制方面进行了诸多探索，积累了丰富的经验，包括通过立法保护老年人被照护的权利以及明确政府在照护资源供给方面的责任；通过资格认证制度控制照护机构的标准和条件以及护理人员的职业素质；利用评估工具实现照护需求鉴定和照护服务供给的标准化；建立以消费者选择为主导的激励机制提高供应商改进服务质量的积极性。分析总结这些经验对中国积极应对老年照护问题具有重要的借鉴意义。

关键词：老年照护；质量控制；OECD国家

一、老龄化社会提高照护服务质量的必要性

老年照护是老年社会保障的重要内容，根据经合组织中27个成员国的统计数据，1970年OECD国家65岁老年人的平均余命为14.28岁，2013年延长到19.76岁，但其中的健康余命仅为9.66岁①。在延长的寿命中，老年人有很长一段时间处于不健康状态，主要问题是失能。尽管老年人失能的具体情况和趋势很难准确把握，但是基于欧盟收入与生活条件的调查数据，在欧洲75岁以上老年人中大约有60%的人由于健康原因而存在一定的失能情况[1]。随着老龄化程度的进一步加深，失能老年人总数会进一步增加。由于失能老年人需要接受照护才能完成基本的日常活动，因此对长期照护的需求也会逐渐增加。根据OECD官方网站统计数据，2014年挪威、葡萄牙和西班牙接受机构照护的65岁以上老年人总数分别为3.8万人、3.1万人和15万人，接受居家照护的老年人总数分别达到9.5万人、1.3万人和53.4万人①。人口结构变化以及失能人口数量增加导致老年照护支出不断增长，据预测，OECD国家照护支出占GDP比重的平均水平将从2010年的3.3%上升至2060年的7.7%②。在高昂照护支出的压力下，通过改进照护质量来提高支出效率势在必行。从OECD国家老年照护的发展历程来看，起初为了解决“社会性住院”问题，各国政府建立了老年照护制度，将照护服务与医疗服务进行分离，并在一定程度上降低了政府的公共财政支出水平，但是不断增加的老年人口数量给照护服务带来越来越大的压力，服务质量令人堪忧。以老年虐待为例，根据世界卫生组织的估计，欧洲60岁以上老年人中约有400万人遭受过虐待[2]。

依靠别人帮助来完成基本日常活动，使老年人处于相对弱势的地位，尤其是对于入住照护机构的老年人而言。根据美国国家监察员报告系统（USNationalOm⁃budsmanReportingSystem）的数据，每年关于照护机构内老年人虐待的投诉就占到全部投诉案件的7%左右。提高老年照护服务质量已成为不容忽视的社会问题。与医疗服务相比，照护服务质量较低，且照护质量的优劣会直接影响到医疗服务需求，因此，许多国家尝试进行老年照护与医疗的一体化改革，并制定了医疗资源与照护资源的联合供给计划，目的是通过资源融合提高照护服务质量。在这个过程中，医疗服务与照护服务的界限开始变得模糊，对于护理机构、护理人员等的要求也在逐渐提高。此外，“婴儿潮”一代出生的人已经逐渐步入老年，他们比之前任何一代人都更加注重个人权益和生活质量，这对老年照护也提出了更高的要求。例如，大多数老年人希望能够获得高质量的、个性化的照护服务，在接受照护服务时能够拥有独立的房间和保护个人隐私。在西方选民政治的背景下，随着老年人比例上升，老年群体的诉求必然会对政府造成更大压力，迫使政府作出回应，提高老年照护服务质量。这些因素使得老年照护不再是一个低水平、非专业化的行业，老年照护对照护机构和护理人员的要求在逐渐提高，并向着专业化、职业化方向发展。在照护服务供给不断增加的背景下，服务质量必将成为老年照护行业最受关注的问题。

二、照护质量的概念及构成要素

20世纪80年代以前，西方国家对服务质量的理论研究主要集中于基本概念及特性，认为服务质量体现为服务结果符合预设的标准[3]。进入80年代以后，随着对服务业研究的不断深入，许多学者尝试将消费者主观感受作为衡量服务质量的标准。由于主观感受很难量化，所以服务质量主要体现在以下两个方面：一方面服务质量体现在服务结果之中，即服务结果要符合消费者预期；另一方面服务质量体现在服务过程之中，提供服务的方式、服务人员的技能水平和服务态度等要能够满足顾客的主观期望[4]。在此基础上，Parasuran⁃man等[5]学者提出，服务质量是顾客主观感受到的服务水平与内心预期的服务水平之间的差距。为了体现这种差距，在评估服务质量时需要包含对服务递送过程的比较，并首先提出了评价服务质量的十个维度。Parasuranman等人在1988年对这些维度又进行了重新划分，归纳为评价服务质量的五个维度，分别是有形性（Tangibility）、可靠性（Reliability）、响应性（Responsiveness）、保证性（As⁃surance）和移情性（Empathy）。具体而言，有形性衡量服务机构的实体环境，例如建筑环境、室内陈设、工作人员仪表等；可靠性衡量服务供给者的信誉度，即服务供给者能够根据合同或承诺为顾客提供必要的服务；响应性衡量服务供给者的主动性，即服务人员能够及时地对顾客的要求作出回应，减少顾客等待时间；保证性衡量服务人员提供优质服务的能力，包括服务人员具有必要的专业知识和相关技能，并充分尊重顾客；移情性衡量服务供给者换位思考的能力，即供应商了解顾客需求，并以顾客为中心提供服务。

照护质量的内涵以服务质量的概念为基础发展起来，照护质量最终体现在照护服务的效果之中，例如病人或老年人在生理和心理方面的健康状况。Doabedian[6]曾指出，照护服务质量体现在照护服务可被观察到的特征之中，这些可被观察的特征反映出照护服务的优劣，因此，在选择衡量照护质量的指标时，不仅要考虑该指标是否能够充分反映照护服务的宗旨，而且要考虑这些指标是否可被观察或感知。Doabedian提出以结构、过程和结果作为照护质量管理指标，结构指标反映照护服务中投入的人力和物力资源，例如床位、医疗设施和护理人员等；过程指标反映照护者对老年人进行服务时的具体服务内容，包括具体的照护行为以及突发事件的处理等；结果指标反映照护服务的结果，包括老年人的身体状况、精神状态和生活质量等内容。Radwin[7]对400多位癌症病人的照护状况进行了调查研究，他认为构成照护服务质量的内容主要包括服务的专业性及连续性、对不同种类服务的协调能力、对病人的关注度、尊重病人等几个方面，其中最重要的内容是服务的专业性和对病人的关注度。总的来说，关于居家照护质量的相关概念和内容还未形成共识，许多学者从各自的研究角度提出了不同的定义，但有一点得到了广泛认可，即被照护者的状态是衡量居家照护质量的重要方面。从操作性角度看，考察老年照护质量主要从以下几方面入手：照护环境是否符合规定，基础设施配备是否齐全；照护人员是否经过系统化培训，是否具有提供照护服务的资格；照护服务的内容是否满足了老年人的真实需要，照护机构是否提供了合意的服务等。

三、OECD国家控制老年照护质量的主要经验

根据OECD国家的长期探索和实践，控制老年照护质量的措施大致可分为两类：一类是直接措施，例如完善立法、建立资格认证制度、采用评估工具等；另一类是间接措施，例如引入以消费者选择为主导的激励机制。其中，法律法规对政府、照护机构、老年人等各利益相关方的权利和义务做出明确规定，确保各方的权利能够得到充分保护，同时，也强制各方履行相关义务；资格认证制度主要针对照护服务供给方设立，目的是通过该制度实现照护服务的规范化、标准化；评估工具对控制照护质量具有重要作用，它不仅能够准确分析老年人的真实需求，还能够提供有关服务内容和服务质量的详细信息，为改善照护质量提供现实依据；以消费者选择为主导的激励机制通过提高老年人的选择权利，促使各照护服务供给方相互竞争，提高服务质量。

（一）通过立法保护老年人被照护的权利，明确政府供给照护资源的责任

从OECD国家老年照护服务发展的历史中可以看出，一方面由于健康、收入等原因，老年人常常处于弱势地位，这使得老年人及其家庭的负担加重，例如，许多有照护需求的老年人可能无法得到必要的服务；无法对照护机构提供的服务进行对比和评价；在自身权益受到侵害时不能及时地申诉等。另一方面，由于照护服务资源供给责任模糊，有些国家政府没有承担起相应的供给义务，导致资源供给短缺和供给效率低下，增加了整个社会的经济成本。鉴于此，OECD国家开始逐步完善老年照护的相关法律法规，并通过构建完备的法律框架来保护公民被照护的权利，并明确政府的供给责任。首先，法律能够有效地保护老年人被照护的权利。市场机制并不总是有效的，在信息不对称的情况下市场机制有可能失灵，老年照护市场存在较为严重的信息不对称问题，服务供给方处于信息优势地位，接受照护的老年人及其家属等常常处于信息劣势地位，由于照护服务内容庞杂，包括医疗护理和社会护理，且老年人有时会在不同的护理机构之间流动，更加剧了信息不对称的程度。为了保障老年照护服务质量，政府有必要对其进行严格的监管和控制。许多OECD国家通过立法确立有关老年人权益保障和照护服务质量控制的主要原则，例如，法律规定老年人有权获得合适的、高质量的照护服务，有权对照护服务的内容和形式进行选择，有权控制照护服务的具体安排等。其次，法律明确了政府提供照护资源的责任和义务。一般情况下，中央政府承担保障照护服务质量的首要责任，也是照护体系的主要监管者，比如，在韩国涉及老年照护质量的法律包括《老年长期护理保险法》、《国民健康保险法》、《老年人福利法》、《保护残疾人、老年人和孕妇安全法案》①等，照护服务质量由卫生和福利部负责监管，对照护机构的检查与管理工作则主要由国民健康保险机构、健康保险审查与评估机构负责。

日本的老年保障法律体系较为完善，不但规范了照护服务的内容和质量标准，明确了政府以及服务供应商在保障服务质量方面的责任，引导供应商对照护服务进行合理投入，而且使老年人及其家属对可获得的服务内容和服务标准形成合理预期，减少了信息不对称对老年人权益的侵害。1951年日本颁布《社会福利事业法》，明确了在福利事业中政府和国民应分别承担的责任，以及政府对民间社会福利事业进行财政支持和政策优惠等内容，该部法律为社会福利事业构建了科学的发展框架，同时也鼓励了民间力量参与老年福利事业，并从法律、经济等方面予以支持。1963年颁布的《老年人福祉法》对老年人应该享受的服务内容作了具体规定，不仅包括医疗服务还包括生活服务；之后颁布的《老年人保健法》将政府的责任定义为制定政策和实施监督，不再直接参与照护机构的管理和经营[8]，突出了政府在照护服务监管方面的作用，加大了对照护服务的监管力度。此后日本又相继颁布了《长寿社会对策大纲》、《地方政府代行国家机构事务并使其合理化》、《促进老年人健康和福利服务的十年战略规划》、《区域老年人保健福祉计划》等。这些法律法规明确了老年照护服务的发展方向，通过协调医疗保健资源和社会照护资源，改善照护服务质量，同时，中央政府下放监管责任和权利，激发了地方政府在扶持照护行业发展和提高照护服务质量方面的积极性。2000年，日本正式实施《长期照护保险法》，规定以市、町、村地方政府为主体建立起老年居家服务网络，突出地方政府在老年照护管理中的主体地位，都道府和市町村主要负责对照护机构的合规性进行检查与控制，国家的卫生、劳动和福利部门承担主要监管者角色。

（二）通过认证制度控制照护机构的标准和条件，保证护理人员的职业素质

20世纪70年代以前，许多OECD国家的老年照护服务由政府提供，但自70年代的经济危机之后，老年照护服务供给开始出现市场化趋势，供给机构不仅仅是提供医疗护理和生活照料的大型养老院，还包括许多小规模的养老机构，例如社区日间照料中心、托老所、小型民办养老院等。照护机构多样化带来的一个突出问题是各机构的基础设施条件和护理人员的职业水平参差不齐，从整体上看服务质量较低。为了提高老年照护质量，OECD国家通过引入资格认证制度来控制照护机构的基础设施配备和护理人员的职业素质，并将接受官方认证和注册作为照护机构获得公共财政报销资格的先决条件，以此来促使各机构达到相关标准。资格认证以国家关于照护服务的最低标准为基础，认证机构依据这些标准对照护机构的各个方面进行审查，目的是通过认证减少因环境、基础设施、护理人员配备等不合格而导致的护理服务风险。最低标准通常包含以下内容：被照护者的隐私和尊严；被照护者对自己生活的选择权和控制权；被照护者的文化、社会、精神和教育需求的满足情况；被照护者的健康和福利；照护环境的质量；危害和虐待防护等。其中，有关照护服务安全性与护理人员专业性的标准最为常用。例如，澳大利亚有关照护服务质量认证的最低标准涵盖了照护机构的管理体系、护理人员素质、护理环境安全性以及老年人生活质量等内容；美国的照护服务认证标准一般由非官方的联合委员会（JointCommission）制定，主要涉及服务质量和服务安全性等内容；加拿大的照护机构在进行认证时主要考虑照护服务的适当性与安全性、护理人员素质、护理临床信息体系建设、老年人生活质量等内容。认证机构是非营利性的独立组织，大多数国家的认证机构是公立的，也有少数国家允许私立认证机构存在，例如澳大利亚。认证机构根据国家制定的照护质量标准，利用定期或不定期检查、同行评审程序等对各机构的照护质量进行鉴定和评估，并将结果进行对比，促使照护机构对服务质量做出改进，减少不同照护机构之间服务质量的差距，从总体上提升服务质量[9]。官方认证可以采取注册和颁发营业执照的方式，例如，英国依据统一的认证标准和程序，由护理质量委员会（CareQualityCommission）根据该标准对所有通过官方认证的照护机构、辅助生活设施以及提供居家照护的机构或组织进行登记注册，照护机构在注册成功之后方可营业。

在OECD国家，完整的认证过程一般包括服务供应商的自我评估、认证机构对供应商进行定期或不定期的检查以及认证机构对供应商持续不合规行为的监管。首先，照护机构依据国家的长期照护质量标准对自己提供的服务进行逐项检查，并根据检查结果将不合规的服务内容形成书面报告，提交给相关的认证机构和监管部门。其次，政府或独立的第三方机构对照护机构进行检查和评估，检查时间一般不会超过7天，检查人员主要通过对照护机构进行实地考察，检查照护机构的护理计划以及其他相关文件，包括护理人员的工作记录、用药记录、事故手册和财务管理等，并与入住机构的老年人及其家属、机构的护理人员等进行交流，全方位了解照护机构的服务情况。检查结束之后，检查人员会根据以上内容形成综合性评估结果，并与照护机构的主要负责人进行交流，提出整改意见，使照护机构有时间对自己的不合规行为进行改进。实践证明，这种方式能够有效地提高照护服务质量。如果检查人员发现照护机构的服务质量完全不能满足国家最低标准，或经过整改之后仍然与国家最低标准之间存在很大差距，那么检查委员会就会采取执法行动，例如严厉的法律公告、处以罚款、要求不合规照护机构限期整改并在整改期间停止接受新的顾客、取消营业资格等。在实际操作过程中，这些严厉的措施很少被使用，原因在于，认证的最终目的是提高照护机构的服务质量而非对他们进行惩罚。值得注意的是，虽然从理论上来看，由中央政府确立的照护质量最低标准在全国范围内通用，但是具体的认证和监管行为实际由地方政府执行，致使照护机构不仅要满足中央政府的最低标准和认证要求，还要满足地方政府对认证制度的规定。例如，在美国，照护机构一方面要符合联邦政府的认证标准才能够获得医疗保险报销资格，另一方面还必须满足地方政府指定的相关服务质量标准才能够取得营业执照；加拿大和法国也存在类似问题。这不可避免地导致了认证过程和认证标准的重复。此外，认证的严格与规范程度在机构照护、社区照护和居家照护之间存在明显差别，其中，对机构照护的监管最为严格，而对社区和居家护理的监管相对薄弱。尽管造成这种差异的主要原因是为了扶持社区和居家照护发展，但是却导致了不同护理服务之间存在较大的质量差距，这对于从整体上提高照护服务质量而言是不利的。

（三）利用评估工具实现照护需求鉴定和照护服务供给标准化

OECD国家老年照护质量控制最常用的方法是政府或独立的第三方机构依据相关法律法规进行外部监管，但这种方法有时过于刻板，为此，很多国家尝试采用护理服务标准化方法来控制老年照护质量。护理服务标准化的基本理念是，基于护理实践的相关数据，总结高质量护理服务的经验，为照护服务设立“理想护理类型”以供参考。在OECD国家的护理服务标准化发展进程中，评估工具起到了关键性的作用：一方面，老年人申请照护服务时，首先要接受需求评估工具的标准化评估，以衡量失能等级并决定福利受益水平，同时照护机构可依据需求评估结果为老年人提供标准化的服务包，并对那些健康风险较高、需要特别关注的老年人的健康状况进行跟踪记录，以此为依据适时调整护理方案；另一方面，在接受照护服务期间，监管部门利用有关评估工具对老年人的个人状况和护理效果进行评估，目的是检验老年人的实际需求是否被满足，并及时发现服务中的不合理部分，例如，护理人员是否对患有多种疾病的老年人过度使用处方药，是否对患有痴呆症的老年人使用不适当的身体约束措施等。OECD各国对评估工具的利用大致可划分为三个阶段：在第一阶段，利用单一评估工具对老年人健康状况的某一方面进行评估。在这一时期各国的评估工具种类繁多，例如，巴塞尔日常活动指数（ADL）、简易精神状态检查（MMSE）、老年抑郁量表（GDS）①等，在具体的使用过程中，根据事先设定的评分规则，通过大量的身体和心理测试取得相关数据。但是由于这些工具彼此之间相互独立，因此很难将其进行组合获得综合性的多维评估数据。在第二阶段，利用综合性评估工具对老年人的整体健康状况进行评估。这一时期的评估工具，例如CAPE、FACE和EASYCARE②，开始向着多维度的方向发展，能够对老年人的整体健康状况进行记录和分析，照护机构也开始根据这些数据为老年人制定综合的护理计划。此外，由于多维度评估工具汇集的数据具有较强的综合性，因此不同国家和地区的护理服务可以相互比较，提高了公众对护理服务的认知，促进了照护服务质量改进。

在第三阶段，综合性评估工具得到了进一步发展，形成了集成性的工具包，可以对护理服务进行持续性的评估。持续性评估的一个优点是能够得到关于老年人和其他接受照护服务的群体随时间变化的个人信息和护理信息，许多国家通过推动医疗机构和照护机构进行数据共享来促进医疗与护理资源融合，提升照护质量。卫生信息科学工程（InterRAI）是多维评估工具的典型代表，它是由32个国家的临床工作者和卫生保健研究者组成的国际合作网络，主要关注改善卫生保健服务质量，特别是针对脆弱、长期患病和失能人群的卫生服务质量。RAI数据库主要记录个人在申请医疗或照护服务之前以及接受服务之后的相关信息，各参与国可利用数据库中的信息对本国的照护服务进行改进。例如，美国利用RAI数据构建最小数据集（MinimumDataSet，MDS），并将这些数据归类整理为24项质量指标，提供给照护机构的护理人员，以帮助其识别照护服务中可能存在的风险，并改进护理计划；加拿大卫生信息研究院（CanadianInstituteforHealthInfor⁃mation，CIHI）参考美国的MDS建设了护理服务的电子信息收集系统——持续照护服务报告系统（ContinuingCareReportingSystem），数据内容主要涵盖人口统计、照护服务的数量、方式和结果以及照护机构的资源利用等，CIHI每季度报告一次，供应商可以根据该系统提供的数据对护理计划作出调整。除了帮助改进照护服务之外，各国政府还利用RAI提供的信息制定医疗和护理资源配置计划，例如，计算资源利用组（ResourceUtilisationGroups），即服务供应商在为老年人提供服务时使用了何种资源以及每种资源的使用数量。支付方依据资源利用组信息对照护机构进行支付，政府也可根据资源利用组的相关信息来安排不同服务供给者之间的资源分配，并根据老年人的实际护理需求对保险报销水平进行调整[10]。RAI中的数据全部采用标准化的计算机语言进行汇编，为了保证数据的准确性，各国会对数据的记录者和使用者进行培训，这种培训过程是多维、动态且连续的，可通过网络学习、研讨会等多方式实现，培训内容会随着护理服务中出现的新情况而进行调整。

此外，各国还利用InterRAI对各利益相关方进行周期不等的信息反馈，例如，临床医师和护理工作者会在第一时间得到评估结果的相关信息，以便及时对临床干预措施作出调整；医疗和护理机构的管理者可以得到时间跨度更长的信息，这类信息可以帮助其改善内部的决策和治理体系；政府部门一般使用季度信息，以便全面掌握国民的健康状况和护理资源利用情况，为资源配置决策提供依据。需要注意的是，高质量的照护服务要考虑到老年人的个性化需求，但是利用评估工具得到的信息对照护服务进行的改进通常是标准化的，即服务的目标、过程、方式等都采用标准化形式。尽管标准化能够有效确保服务的安全性和有效性，但是却不可避免地与个性化需求产生矛盾，因此需要在二者之间找到平衡。有些国家已经开始进行这方面的尝试，例如在日本，评估机构对申请照护服务的老年人进行标准化需求评估，照护机构依据相关评估结果与老年人及其家属共同协商确定具体的护理方案。

（四）建立以消费者选择为主导的激励机制

在照护质量控制方面，不仅可以采用直接措施来规范照护机构和护理人员的行为，还可以通过一些更为灵活的间接措施来提高供给方在改进服务质量方面的积极性和创造性。根据以人为本的原则，许多OECD国家引入了以消费者选择为主导的激励机制，旨在通过消费者对供应商的自主选择来提高照护市场的竞争性，间接地提升照护服务质量。鼓励消费者自主选择的激励机制一般有三种实现方式：政府以现金或优惠券对老年人进行福利补贴，以使其能够自由购买照护服务；政府购买不同供应商的照护服务，并以实物形式将其提供给老年人，老年人可以自由地在这些服务之间选择，例如美国、西班牙、葡萄牙、日本；还有的国家同时提供现金和实物形式的福利，例如德国和荷兰。截至目前，以现金和优惠券形式提供福利，鼓励老年人自由选择照护服务的做法在欧洲最为普遍，老年人的满意度也最高，该种方式不但提高了老年人的生活质量，而且改善了政府财政支出的成本收益比。值得注意的是，如果老年人对照护服务拥有足够的选择权，而政府却缺乏对福利体系的有效监管，那么就会导致不良后果，例如，意大利曾经出现过由于监管缺失而导致的非法照护服务市场泛滥、合法照护服务市场发展受到抑制的情况[11]。除了提供现金和实物形式的福利之外，政府还可以通过其他方法提高老年人在照护服务选择中的主导地位，例如照护信息公开报告和照护机构质量分级。照护服务的相关信息在经过分类整理之后会定期向社会进行公开报告，涵盖的内容既包括一般性信息，如照护机构的基本管理信息，也包括比较敏感的信息，如权威机构的评审结果，但是有关照护机构赤字以及过往违规记录的信息一般不包括在内，而且出于保护隐私的目的，照护机构内老年人的用户体验信息一般也不会包含在公开报告中。

公开报告的频率为几个月到一年不等，公众一般可以通过相关机构的网站，包括独立的第三方监管机构、地方监管机构或者是国家监管机构的网站，获取公开报告的内容。例如，在美国所有经过医疗保险与医疗补助（MedicalandMedicare）计划认证的照护机构的相关信息，都可以通过一个名为“护理之家比较（NursingHomeCompare）”的网站获得，公众可通过该网站提供的信息对不同的照护机构进行对比。公开报告制度大大提高了照护服务的透明度，减少了服务需求方与供给方之间的信息差距，促使供应商必须以不断改进的服务质量来吸引更多顾客。但并非所有OECD国家都强制要求照护机构进行信息公开，例如，在西班牙、芬兰等国家照护机构可自行决定是否进行信息公开。为了使信息更加便于比较和理解，许多OECD国家利用公开报告中的信息对供应商进行照护质量分级，以突出各个供应商所提供的护理服务的差别，这种做法提高了供应商之间的竞争程度[12]。常用的分级方法主要有两种：第一种是德国采用的类似于学习成绩评价的方法，将各供应商在照护服务，尤其是服务质量方面的表现分为从“非常好”到“不好”等几个级别；第二种方法是韩国、美国等国家采用的类似于旅游网站对酒店进行大众点评的方式，将各个照护机构的评级分为从五颗星到一颗星不等。这种简明的分级结果便于用户理解，但也有一些缺点，比如在分级过程中，构成照护服务质量的不同要素都被赋予了同等权重，因此对一些非关键性要素的较高评价可能会掩盖对关键性要素的较低评价。例如，一家照护机构的环境装饰非常精美而护理服务质量较低，在分级过程中由于这两种要素的权重相同，很可能会导致该机构与护理质量较高而环境一般的机构的评级结果一致，这不利于消费者对高质量照护服务做出准确的选择。

四、小结

为了保障老年人被照护的权利以及优质照护资源的有效供给，许多OECD国家对老年照护进行了立法，在法律框架之下，各国控制照护质量最主要的手段是政府或独立的第三方机构对照护机构进行检查和监管，且重点集中于机构照护，对居家照护和社区照护的质量控制相对薄弱。中央政府和地方政府是监管的主体，但是质量保障仍然主要由中央政府负责。随着越来越多的国家意识到采用标准化方法可以有效保障服务质量，认证制度和评估工具得到了快速发展，认证制度通过对护理环境、基础设施、护理人员专业水平的标准化，确保了服务的安全和有效；评估工具不仅可以对老年人的实际需求进行较为精准的度量，从而制定有针对性的护理计划，还可以将高质量护理的相关经验形成具有可操作性的标准化模式，以供参考，同时各照护机构也可根据评估工具产生的数据对照护服务进行全方位的改进。此外，基于市场竞争理念的激励机制也大大提高了服务供应商改进照护质量的动力。OECD国家在老年照护质量控制方面的主要经验对中国具有重要的借鉴意义。20世纪80年代以前，中国社会主要关注老年人的赡养和医疗问题，老年照护问题尚未引起重视，相关法律和政策不多。80年代以后，随着人口老龄化程度加深，老年照护问题的立法才得以快速发展。

中国老年照护的相关法律和政策以《宪法》为基础，以《老年人权益保障法》为主体，同时，《婚姻法》、《继承法》、《妇女权益保障法》、《残疾人保障法》等法律也涉及到老年照护问题，这些法律共同构成了较为完备的老年照护法律体系。但是由于中国老年人口数量庞大、地区分布不平衡、老龄化速度较快，老年照护法律和政策建设明显滞后，相当一部分老年照护法律和政策的原则性规定多，针对现实问题的可操作性措施少，尤其是对于老年照护的质量监管、效果评估等问题没有明确规定[13]。在对养老服务业的政策支持方面，一些文件，例如《关于加快发展养老服务业意见的通知》，规定了关于财政补贴、税收减免等优惠政策，但在实际执行过程中，由于这种文件形式的规定缺乏强制性，所以优惠政策很难落实。除了法律体系之外，我国的社会养老保障体系还存在诸多有待完善之处，例如，由于缺乏规范和科学的管理制度，很多养老院的日常管理基本依靠经验，导致服务水平参差不齐，且经验性的条例和约定俗成的规范也缺乏法律效力，在遇到纠纷时很难提供有力的法律支撑。

为此，有关部门和机构需加快老年照护法律法规的制定，可参考OECD国家经验制定专门针对老年照护的法律法规，强化对照护行业的规范性管理，尤其是政府要明确对各级各类照护机构的监管标准和质量控制标准，并依据相关法律法规和监管标准，建立照护机构的定期检查、评估和鉴定制度，确保照护服务质量。除了完善法律法规和监管标准之外，适当利用评估工具，例如在OECD国家广泛使用的Inter⁃RAI系统，能够及时发现照护服务存在的问题，大大提高监管的有效性和针对性，同时评估工具还能够对老年人的照护服务需求进行分类，从而有助于完善护理计划，提高资源配置效率。此外，OECD国家控制老年照护质量的经验还表明，采用以消费者选择为主导的市场化激励手段，能够有效促进供应商主动改善照护服务质量。这需要政府转变职能，由直接提供照护服务转向对照护服务进行规划、引导和监督，通过从市场中直接购买照护服务或者是向老年人提供经济资助，使其能够自主选择照护服务。

作者：陈卫民1；邴程程2 单位：南开大学人口与发展研究所