截肢评分系统在毁损肢体治疗决策中的应用
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇截肢评分系统在毁损肢体治疗决策中的应用范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
毁损肢体（mangled extremity）的定义是创伤引起肢体软组织、骨、神经及血管至少3个系统的损伤[1]。近年来随着对肢体创伤的评估、复苏、护理及软组织移植等技术的进步，毁损肢体的截肢率大大降低。尽管如此，毁损肢体应选择保肢还是截肢一直是困扰包括患者本人、家属及创伤外科团队的一个决策难题。虽然患者本人更容易接受保肢而不是截肢[2]，但强调过度保肢反而使得部分患者遭受不必要的生理、精神、经济及社会负担，增加因并发症而再次住院次数，并最终不可避免地接受二期截肢手术[3]。截肢评分系统的产生在一定程度上能帮助创伤外科团队更加自信地处理毁损肢体。笔者结合近年来的文献对各个截肢评分系统及其在肢体毁损中的应用、优点及局限性作一综述，旨在为急诊处理毁损肢体提供参考。
1 截肢评分系统
影响毁损肢体截肢的危险因素包括局部和全身因素。前者主要指皮肤、软组织（血管、神经、肌肉）及骨骼的损伤严重度与肢体缺血时间，后者包括休克、年龄、并存疾病等[4]。通过对以上参数进行适当划分与取舍并予评分产生了目前主要的6种截肢评分系统：毁损肢体严重性评分（mangled extremity severity score，MESS）[5]、Hannover骨折评分（hannover fracture scale，HFS）[6]、毁损肢体综合征指数（mangled extremity syndrome index，MESI）[7]、预测保肢指数（predictive salvage index，PSI）[8]、保肢指数（limb salvage index，LSI）[9]及NISSSA评分[10]（表1）。其中，MESS评分因简便、客观、准确性高而得到广泛的认可[11-14]。现在因为外科治疗的进步及更好的团队合作，MESS在7～9分时也可以尝试保肢[13]。NISSA评分强调足底感觉的丧失，并将软组织损伤和骨损伤分开进行评分，其预测截肢的敏感性及特异性优于MESS评分。
2 截肢评分系统的局限性
由于各个评分系统大多建立在小样本回顾性资料的基础上，而大样本回顾性研究与前瞻性研究表明各种评分系统预测截肢的敏感度存在很大差异，且不能准确预测保肢者的功能结局[15-17]，因此近年来损伤评分系统饱受各种争议。大多数预测指标被批主观、复杂及难以广泛使用，故其实用性和适用性受到一定的限制。
2.1 MESS评分
Brown等[18]的关于在伊拉克与阿富汗战争中受伤的英国士兵的调查研究表明MESS评分并不能帮助做截肢的决定。也有学者批评MESS的主观性，如高能量损伤与更高能量损伤的判断带有主观因素。大样本研究中MESS评分预测截肢的敏感性下降[19-20]。虽然MESS评分较其他方法更简单，但有些指标的评分也可能不能立即给出，如有些患者年龄可能未知[21]。此外，小于30岁和30～50岁的危险差别是否不同目前并不清楚[22]。
2.2 HFS评分
该评分主要的不足是评分参数太多，不能用于急诊情况下的决策，一些指标如骨折类型、骨缺损及神经损伤的量分判断需要在手术室中进行。
2.3 MESI评分
该评分将上下肢毁损伤放在一起研究，而实际上二者截肢指征不同。Roessler 等[21]认为MESI评分非常复杂，需要知道患者确切的损伤情况，而许多信息在急诊室和手术室并不能得到。例如，在没有进行深入探查时神经损伤是挫伤（1分）还是撕脱（3分）是不可能判断的。再如ISS评分（赋予1～3分）需要等到患者所有的损伤情况明确时才能得到计算。因此，如患者的信息不全，则在前瞻性使用时就得不到准确的评分值，难以下定该不该截肢的结论。此外，MESI中的有些成分是主观的，因此结果判断在不同的观察者便会不同，其复杂性难以常态化使用。该评分对缺血时间给的分值太少，而如果缺血超过6 h，保肢的预后差、并发症高[23]。
2.4 PSI评分
实际上，大样本研究PSI评分的敏感性和特异性远远达不到Howe等述及的水平[8-21]。同MESI一样，有些指标信息也不能快速获得。例如，在有多发骨折和足背动脉搏动消失时，判断血管损伤是膝上、膝部、膝下抑或是多部位则非常困难。此外，骨与肌肉损伤的分级实际上无法量化。
2.5 LSI评分
LSI评分的缺点之一是需要繁琐而仔细的术中评估神经和动脉损伤情况。因此在急诊决策时很难得以应用[24]。另外，皮肤损伤仅给予0分（清洁的裂伤）和1分（污染的伤口，需要皮肤移植），显然这并不能描述软组织损伤的严重性。
2.6 NISSA评分
该评分引来的批评是在急性期过于强调足底感觉的丧失，而后者常常是胫后神经失用症的表现[22]。超过一半的起初有足底感觉丧失的患者在保肢后最终在两年内能重新获得感觉[25]。在急诊情况下，通常不可能区分到底是可恢复的神经损伤还是永久性损伤，误判足底感觉丧失的性质将带来不必要的截肢。
3 上肢损伤与截肢评分系统
不能轻易将上下肢毁损的处理相提并论或随意将损伤评分系统用在上肢损伤，因为上下肢毁损的保肢策略截然不同。与下肢损伤不同的是，上肢损伤并没有所谓绝对的截肢指征，如MESS≥7时并不是所有的上肢损伤都要截肢，上肢毁损的保肢努力应更加积极[26]。因此有学者建议上肢损伤的截肢决策应抛弃使用评分系统[27]。一些同时纳入了上下肢毁损的研究得出MESS或MESI评分的特异性低的原因可能是评分系统在不同部位尚不具备可比性[28]。
4 战伤毁损肢体与截肢评分系统
战场上引起肢体创伤的主要机制是爆炸，这在平民伤中少见[13]。后者主要由道路交通事故或工作意外事故引起。由于各个损伤评分系统都是建立在平民伤资料的基础上，将其硬搬到战伤场合可能不合适，如标准的MESS评分截点（7分）可能不适于战场伤。虽然Rush等[12]证实了 MESS评分标准截点在战场肢体创伤中的价值，但该研究仍将上下肢创伤合并分析。而Doucet等[20]对平民与军队爆炸伤对开放性胫骨骨折保肢影响的研究发现，MESS评分标准截点预测平民伤截肢的敏感性仅为46%，战伤的敏感性为67%。而若将截点设置在MESS≥8分时，能非常灵敏地预测战伤组的截肢。平民伤采用MESS预测截肢时发现，休克、软组织损伤及肢体缺血是决定肢体爆炸损伤的预后因素，而年龄则不相关；但在战场伤中，肢体缺血是最重要的截肢预测因素[13]。Brown等[18]指出，MESS不能帮助判断弹道肢体毁损伤时是否需要截肢，且年龄因素没有相关性，大多数截肢是在当肢体缺血时进行的。
5 毁损肢体治疗决策所面临的问题
当前对于需不需要保肢，早期和延期截肢的时机把握，血管重建与骨折固定的时间先后等，仍存在争议。
5.1 截肢/保肢
多数学者建议对于截肢指征不完全明确的患者应进行积极的保肢治疗[29]。虽然保肢的花费可因再次住院及手术次数的增加而高于截肢，但保肢的终身成本远低于截肢，生命期望也高于截肢（取决于购买和维护假肢的费用）[29-30]。彻底清创配合早期创口关闭（皮肤及皮瓣移植技术）能减少保肢者骨折不愈合和骨髓炎的发生，减少住院次数及骨折愈合时间[31]。高压氧治疗也有助于保肢创口的愈合[32]。保肢后患者返回工作岗位的机会更高[33]。但是如果过于强调保肢，则有可能将本来需要截肢的患者纳入保肢范围，结果只会增加患者心理、生理及经济负担，延长住院时间，需要多次手术，继发感染并发症、骨折不愈合，最终还是需要截肢[34]。Bondurant 等[3]做了一项关于早期（24 h）截肢的比较研究，结果延期截肢住院时间更长，手术干预次数更多，且延期截肢住院花费几乎是保肢的两倍，病死率达21%。
5.2 早期/延期截肢的时机
目前文献报道关于下肢损伤早期截肢较为明确的指征包括肢体完全或接近离断；同侧毁损足；血流动力学不稳定；骨缺损超过1/3胫骨长度；严重的足底皮肤或软组织缺失；不可修复的血管损伤；坐骨神经或胫神经离断及热缺血时间>6 h[21，35-36]。对于没有明确早期截肢指征的则首先考虑做保肢的尝试，必要时延期截肢。多发伤患者和单一下肢损伤者的截肢处理有所不同。如在严重多发伤时，复苏和威胁生命的损伤应优先处理，而对毁损肢体的彻底处理通常要推后。延期截肢尚没有明确的决定因素。进行性软组织坏死、严重软组织损伤及感染是行延期截肢的重要影响因素[37]。多脏器功能不全的指标不能预测何时开展延期截肢[38]。若保肢后的第一个24 h内液体正平衡超过3 L常常需要截肢，否则患者很可能就会死亡[21]。
5.3 血管重建与骨折固定时间先后的选择
建议先稳定骨折再行血管修复者认为后做骨折复位或固定操作可能会引起血管吻合口撕裂[39]。也有学者认为应先修复血管以重建远端肢体血流，减少热缺血时间[9]。不管如何，荟萃分析表明不管何者居前对截肢率均无显著影响，先修复血管也并不能表明骨折固定或复位增加血管损伤[40]。
6 截肢评分系统的实际价值
截肢评分系统应作为截肢决策的重要辅助工具，以便于创伤团队尽早识别毁损肢体截肢的危险因素。前瞻性研究结果表明任意一种截肢评分系统预测截肢的敏感性都较低，故不能仅凭评分系统的分值作为截肢的唯一依据[15]。最终的决策是要综合患肢及全身情况、患者的实际需要，经济承担能力及患者家庭对患者在康复期间的支持力度，在多学科团队合作下完成。
参考文献
[1]Rosenthal RE. The mangled extremity syndrome （MES）； a severity grading system for multisystem injury of the extremity [J]. J Trauma， 1986，26（6）：579.
[2] Akula M， Gella S， Shaw CJ， et al. A metaanalysis of amputation versus limb salvage in mangled lower limb injuriesthe patient perspective [J]. Injury， 2011，42（11）：11941197.
[3] Bondurant FJ， Cotler HB， Buckle R， et al. The medical and economic impact of severely injured lower extremities [J]. J Trauma， 1988，28（8）：12701273.
[4] 赵光锋，张茂. 美国西部创伤学会关于肢体毁损伤处理的指南[J]. 中华急诊医学杂志，2012，21（9）：957960.
[5] Johansen K， Daines M， Howey T， et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma [J]. J Trauma， 1990，30（5）：568572.
[6] Krettek C， Seekamp A， Kntopp H， et al. Hannover Fracture Scale’98reevaluation and new perspectives of an established extremity salvage score [J]. Injury， 2001，32（4）：317328.
[7] Gregory RT， Gould RJ， Peclet M， et al. The mangled extremity syndrome （MES）： a severity grading system for multisystem injury of the extremity [J]. J Trauma， 1985，25（12）：11471150.
[8] Howe HR Jr， Poole GV Jr， Hansen K， et al. Salvage of lower extremities following combined orthopedic and vascular trauma. A predictive salvage index [J]. Am Surg， 1987，53（4）：205208.
[9] Russell WL， Sailors DM， Whittle TB， et al. Limb salvage versus traumatic amputation. A decision based on a sevenpart predictive index [J]. Ann surg， 1991，213（5）：473480.
[10] McNamara MG， Heckman JD， Corley FG. Severe open fractures of the lower extremity： a retrospective evaluation of the Mangled Extremity Severity Score （MESS） [J]. J Orthop Trauma， 1994，8（2）：8187.
[11] Kumar MK， Badole C， Patond K. Salvage versus amputation： Utility of mangled extremity severity score in severely injured lower limbs [J]. Indian J Orthop， 2007，41（3）：183187.
[12] Rush RM， Kjorstad R， Starnes BW， et al. Application of the mangled extremity severity score in a combat setting [J]. Mil Med， 2007，172（7）：777781.
[13] Soni A， Tzafetta K， Knight S， et al. Gustilo ⅢC fractures in the lower limb：our 15year experience [J]. J Bone Joint Surg Br， 2012，94（5）：698703.
[14] Cannada LK， Cooper C. The mangled extremity： limb salvage versus amputation [J]. Curr Surg， 2005，62（6）：563576.
[15] Bosse MJ， MacKenzie EJ， Kellam JF， et al. A prospective evaluation of the clinical utility of the lowerextremity injuryseverity scores [J]. J Bone Joint Surg Am， 2001，83A（1）：314.
[16] Ly TV， Travison TG， Castillo RC， et al. Ability of lowerextremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage [J]. J Bone Joint Surg Am， 2008，90（8）：17381743.
[17] 苏以林，徐琳峰，王钢.严重肢体损伤截肢与保肢三种评分方法比较 [J].中华创伤杂志，2011，27（1）：3840.
[18] Brown KV， Ramasamy A， McLeod J， et al. Predicting the need for early amputation in ballistic mangled extremity injuries [J]. J Trauma， 2009，66（4 Suppl）：S9397.
[19] O’S ullivan S， O’ Sullivan M， Pasha N， et al. Is it possible to predict limb viability in complex Gustilo IIIB and IIIC tibial fractures？ A comparison of two predictive indices [J]. Injury， 1997，28（9/10）：639642.
[20] Doucet JJ， Galarneau MR， Potenza BM， et al. Combat versus civilian open tibia fractures： the effect of blast mechanism on limb salvage [J]. J Trauma， 2011，70（5）：12411247.
[21] Roessler MS， Wisner DH， Holcroft JW. The mangled extremity： When to amputate？ [J]. Arch Surg， 1991，126（10）：12431248.
[22]Shanmuganathan R. The utility of scores in the decision to salvage or amputation in severely injured limbs [J]. Indian J Orthop， 2008，42（4）：368376.
[23] Lange RH， Bach AW， Hansen STJr， et al. Open tibial fractures with associated vascular injuries： prognosis for limb salvage [J]. J Trauma， 1985，25（3）：203208.
[24] Bonanni F， Rhodes M， Lucke JF. The futility of predictive scoring of mangled lowerextremities [J]. J Trauma， 1993，34（1）：99104.
[25] Bosse MJ， McCarthy ML， Jones AL， et al. The insensate foot following severe lower extremity trauma： an indication for amputation？ [J]. J Bone Joint Surg Am， 2005，87（12）：26012608.
[26] Prichayudh S， Verananvattna A， Sriussadaporn S， et al. Management of upper extremity vascular injury： outcome related to the mangled extremity severity score [J]. World J Surg，2009，33（4）：857563.
[27] Burdette TE， Long SA， Ho O， et al. Early delayed amputation： A paradigm shift in the limbsalvage time line for patients with major upperlimb injury [J]. J Rehabil Res Dev， 2009，46（3）：385394.
[28] Elsharawy MA. Arterial reconstruction after mangled extremity： injury severity scoring systems are not predictive of limb salvage [J]. Vascular， 2005，13（2）：114119.
[29] Chung KC， SaddawiKonefka D， Haase SC， et al. A costutility analysis of amputation versus salvage for Gustilo type ⅢB and ⅢC open tibial fractures [J]. Plast Reconstr Surg， 2009，124（6）：19651973.
[30] MacKenzie EJ， Castillo RC， Jones AS， et al. Healthcare costs associated with amputation or reconstruction of a limbthreatening injury [J]. J Bone Joint Surg Am， 2007，89：16851692.
[31] Ong YS， Levin LS. Lower limb salvage in trauma [J]. Plast Reconstr Surg， 2010，125（2）：582588.
[32] Goldman RJ. Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limb salvage： a systematic review [J]. PM R， 2009，1（5）：471489.
[33] Smith JJ， Agel J， Swiontkowski MF， et al. Functional outcome of bilateral limb threatening： Lower extremity injuries at two years postinjury [J]. J Orthop Trauma， 2005，19（4）：249253.
[34] Tekin L， Safaz Y， Goktepe AS， et al. Comparison of quality of life and functionality in patients with traumatic unilateral below knee amputation and salvage surgery [J]. Prosthet Orthot Int， 2009，33（1）：1724.
[35] Wolinsky PR， Webb LX， Harvey EJ， et al. The mangled limb： salvage versus amputation [J]. Instr Course Lect， 2011，60：2734.
[36] Lange RH. Limb reconstruction versus amputation decision making in massive lower extremity trauma [J]. Clin Orthop Relat Res， 1989，243：9299.
[37] Huh J， Stinner DJ， Burns TC， et al. Infectious complications and soft tissue injury contribute to late amputation after severe lower extremity trauma [J]. J Trauma， 71（1 Suppl）：S4751.
[38] Seekamp A， Regel G， Hildebrand F， et al. Parameters of multiple organ dysfunction fail to predict secondary amputation following limb salvage in multiply traumatized patients [J]. Injury， 1999，30（3）：199207.
[39] Odland M， Gisbert V， Gustilo R， et al. Combined orthopedic and vascular injury in the lower extremities： indications for amputation [J]. Surgery， 1990，108（4）：660664.
[40] Fowler J， MacIntyre N， Rehman S， et al. The importance of surgical sequence in the treatment of lower extremity injuries with concomitant vascular injury： A metaanalysis [J]. Injury， 2009，40（1）：7276.