水针疗法结合手法防治膝关节周围骨折术后关节僵直疗效观察
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关键词：膝关节周围骨折；术后并发症；关节僵直；水针疗法；手法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.033
中图分类号：R274.94 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）07-0082-02
膝关节僵直是膝关节周围骨折术后常见的并发症。膝关节作为人身最重要的关节之一，关节僵直一旦形成，致残率高，治疗较为困难，故预防膝关节僵直的发生尤为重要。2011年1月-2013年1月，笔者对100例膝关节周围骨折术后患者应用水针结合手法治疗在预防关节僵直方面取得了较好的临床效果，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
观察病例为本院膝关节周围骨折术后患者，共200例。其中，男110例，女90例；年龄25～68岁，平均45岁；股骨髁间骨折22例，股骨髁上骨折32例，股骨髁间髁上骨折40例，胫骨平台骨折46例，髌骨骨折36例，股骨髁合并髌骨骨折10例，胫骨平台合并髌骨骨折8例，股骨髁合并胫骨平台骨折6例。采用随机数字表法将入选患者分为治疗组和对照组，每组100例。2组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①患者均为外伤所致膝关节周围骨折，包括：股骨髁上骨折、股骨髁间骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折及其2种以上合并骨折。②均经X线及CT检查明确诊断；③均行骨折复位内固定手术治疗。
1.3 排除标准
①膝关节局部肿瘤、结核所致病理性骨折；②合并老年性骨质疏松症者。
2 治疗方法
2.1 对照组
2.1.1 主动功能锻炼 早期（1～2周）：术后第1日即开始指导患者行踝关节跖屈背伸活动（患者取仰卧位，将伤肢的踝关节尽量跖屈和背伸）及股四头肌舒缩运动（患者取仰卧位，在肢体静止不动的状态下持续收缩股四头肌5 s，放松稍作停顿，如此反复进行），每日3次，每次20～30 min。中期（3～6周）：指导并帮助患者逐步活动患肢各关节，动作应缓慢，锻炼时要遵循循序渐进的原则，肌肉收缩强度由弱到强，次数由少到多，活动范围由小到大。后期（6～12周）：加强膝关节的主动活动。
2.1.2 被动功能锻炼 术后第2日应用CPM机（北京中普恒奥
基金项目：河北省2011年科学技术研究与发展计划（11276177）
科技发展有限责任公司产品）行膝关节被动功能训练，从疼痛能够耐受的小活动范围开始，逐步加大活动度数；运动频率从早期的最慢为13 min一周期开始，依据患者的伤肢恢复情况逐渐增加至90 s一周期，以患者能够耐受为宜。每日2次，每次1 h，逐渐递增，循序渐进。骨折伴韧带损伤患者，延缓CPM功能锻炼至2～3周。
2.2 治疗组
在对照组治疗的基础上加用水针疗法及手法治疗。
2.2.1 水针疗法 ①患者取仰卧位，注射部位皮肤严格消毒，用5 mL注射器抽取丹参注射液（湖南天圣康迪制药有限公司生产，批号110202）行穴位注射，每穴1 mL。取穴：治强[1]（位于大腿正中线髌骨上缘及上3寸、上6寸）、膝痛[2]（阴陵泉与血海穴连线的中点）、血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、足三里（均患侧取穴）。每次取3～5穴（根据患者膝关节周围损伤的部位及程度，由重到轻逐次循环取穴），直刺进针，局部得气有酸胀感时，回抽无回血，方可注射。注意避开手术切口及内固定物，勿注入关节腔内。治疗从术后第2日开始，隔日1次，10 次为1个疗程。间歇1周后，进行第2个疗程。②玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药公司生产，批号11051203）2 mL，术后1周开始膝关节腔注射，注射前若关节腔有积血，先抽出积血再注入玻璃酸钠，每周1次，5次为1个疗程。
2.2.2 手法治疗 早期（1～2周）：术后第2日开始手法治疗，患者仰卧位，窝下垫枕，施术者立于患侧。双手掌叠加按住髌骨将其向各个方向推动数次，双拇指向上下内外方向推动髌骨数次，以预防膝关节内粘连；双手揉按股四头肌至膝关节数次，双手拿捏股四头肌并用力提起，以预防伸膝装置粘连。每日1～2次，每次15 min。中期（3～6周）：手法治疗则视患者骨折稳定情况酌情应用扳法，施术者一肘托窝将患肢抬起，另一手握住踝关节背侧用力下按，屈曲膝关节数次，以患者能耐受为度。治疗循序渐进，逐渐加大力度，手法须均匀柔和，切忌粗暴。每日1～2次，每次15 min。后期（6～12周）：以患者主动锻炼为主，对少数膝关节活动范围不理想患者继续使用扳法治疗。
3 观察方法
2组均于治疗之日起，采用普通测角器测量并记录1、2、3、4、8、12周膝关节活动范围（患者主动屈伸膝关节）。采用Judet评定标准[3]评定疗效。屈膝>100°者为优，80°～100°者为良，50°～79°者为可，
4 统计学方法
数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，采用χ2检验，P
5 结果
术后第1周，2组膝关节功能优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。从术后第2周起，2组膝关节功能优良率比较差异有统计学意义（P
表1 2组膝关节周围骨折术后不同时点膝关节功能评定结果（例）
组别 时间 例数 优 良 可 差 优良率（%）
治疗组 第1周 100 0 8 16 76 8.0
第2周 100 17 46 24 13 63.0
第3周 100 44 36 10 10 80.0
第4周 100 62 29 6 3 91.0
第8周 100 80 15 3 2 95.0
第12周 100 82 15 2 1 97.0
对照组 第1周 100 0 7 15 78 7.0
第2周 100 4 14 20 62 18.0
第3周 100 8 26 24 42 34.0
第4周 100 32 26 30 12 58.0
第8周 100 43 22 25 10 65.0
第12周 100 50 26 24 4 76.0
6 讨论
膝关节周围骨折术后造成关节僵直的因素主要有两方面。客观因素：膝关节周围的骨折使关节装置受到损伤，关节囊出血粘连，影响关节活动；手术又进一步损伤关节囊及关节活动装置，加之术后较长时间的制动使关节囊、骨膜、韧带的损伤和修复形成瘢痕，影响关节屈曲[4]。主观因素：多数患者对骨折后预防关节僵直的重要性认识不足，重视手术治疗，忽视术后康复治疗；部分患者则因害怕疼痛且担心早期锻炼可能导致内固定物松动，不愿早期进行功能锻炼，使膝关节长期处于伸直位，股四头肌挛缩，造成关节粘连、僵直。
对于膝关节骨折术后关节僵直的预防，一方面是手术中的微创操作、坚强内固定，为术后的早期功能锻炼打好基础；另一方面则是术后的综合康复治疗。在手术操作及内固定方面现代医学已有了较大的提高，而在术后康复方面中医则有明显优势和潜力。中医重视“治未病”，提倡未病先防、既病防变，《素问・四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病未病，不治已乱治未乱。”膝部损伤（骨折、伤筋）后由于长时间的固定制动，导致局部瘀血积聚，气血凝滞，筋脉挛缩，久则关节失用，形成膝关节僵直。故应疏通经络、濡养关节预防关节僵直。
本组膝关节周围骨折术后患者在预防关节僵直方面取得了良好的临床效果，分析原因如下：①与患者充分沟通，使患者了解疾病、正确对待疾病，消除心理障碍，从而增加患者对康复的信心及依从性。②术后早期使用水针治疗。水针疗法集针刺和药物治疗为一体，既可刺激膝关节周围穴位使气感增强，作用时间延长，又可直接用药于病变局部起到活血化瘀、疏经通络、濡养关节的作用。膝关节周围穴位注射丹参注射液，可促使局部瘀血渗液吸收，减轻水肿粘连，缓解局部痉挛，进而减轻了外周血管的阻力，使粘连组织得到机械性松解[5]。膝关节腔内注射玻璃酸钠可关节、营养关节软骨、预防关节内的粘连。③制定个体化方案，有针对性地分阶段进行康复训练。指导患者积极进行主动锻炼，并结合手法治疗及CPM机被动活动，可促进关节软骨、韧带和肌腱的修复，改善局部血液淋巴循环，促进肿胀、疼痛等症状的消除，减少肌肉粘连，预防肌肉萎缩，从而尽快恢复膝关节的正常屈伸功能。
总之，膝关节周围骨折术后早期应用水针疗法结合手法治疗，可明显降低膝关节僵直的发病率，促进关节功能早期恢复，降低致残率。
参考文献：
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[3] Judet R. Mobilisation of the stiff knee[J]. J Bone Joint Surg （Br），1998，4l：856-862.
[4] 刘金凤.四肢骨折并发关节僵硬的原因及护理对策[J].中国民康医学，2008，20（20）：2416.
[5] 袁民，徐玉珍.丹参注射液穴位注射治疗腰腿痛55例[J].安徽中医学院学报，1998，17（5）：39.
（收稿日期：2013-02-18，编辑：蔡德英）