血管性水肿3例误诊分析
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2011年4～8月收治外院误诊的血管性水肿患者3例，经精心治疗而痊愈，但其误诊教训值得反省。
血管性水肿又称巨大荨麻疹，是一种发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿。根据病因可分为两大类：①获得性血管性水肿，由药物、食物、吸入物或物理刺激等因素引起，类似荨麻疹；②遗传性血管性水肿，为常染色体显性遗传，由C1酯酶抑制物(C1INH)缺乏所致［1］。
就上述两类型分述：⑴获得性血管性水肿：好发于组织疏松部位(如眼脸、口唇、舌、外生殖器、手足等)。皮损为局限性水肿，边界不清，呈肤色或淡红色，表面光亮，触之有弹性感，多为单发，偶见多发。而此类型为较少见的血管神经性水肿(angioneurotic)，属局部性水肿。痒感不明显［2］，偶有轻度肿胀不适。一般持续1～3天可逐渐消退，但也可在同一部位反复发作。常伴发荨麻疹，偶可伴发喉头水肿引起呼吸困难，甚至窒息死亡，消化道受累时可有腹痛、腹泻等表现。⑵遗传性血管性水肿：多数患者在儿童或少年时期开始发作，往往反复发作至中年甚至终生，但中年后发作的频率与严重程度会减轻，外伤或感染可诱发本病。主要发生在3个部位：①皮下组织：常累及面部、手部、上肢、生殖器，皮损为局限性、非凹陷性皮下水肿，常为单发，自觉不痒，1～5天可消退；②腹腔脏器：如胃、肠道、膀胱，发病时表现类似急腹症，一般12～24小时消失；③上呼吸道：发病可致致命性喉头水肿。
遗传性血管性水肿又可分为两型：Ⅰ型最常见，其特征是C1INH的形成不足，85%患者属于此型；Ⅱ型患者C1INH水平正常或增高，而功能缺失，轻微外伤、心理应激或其他激发因子可刺激血管活性肽的释放，导致临床症状的出现。
例1：患者，男，41岁，右眼脸水肿，流泪，伴灼热感，反复发作有半年多。经多家医院诊断为“眼结膜炎”、“脾阳虚”等病，用药未见效果，2011年4月20日特来求诊。症见：双眼睑红肿，皮肤变薄，眼结膜红；外生殖器尿道口轻度水肿；舌红苔黄，脉玄。结合现症及病史，考虑为获得性血管性水肿病，拟方：柴胡10g，防风10g，乌梅10g，五味子10g，浮萍10g，路路通10g，桑白皮12g，地骨皮10g，垂盆草20g，凤尾草20g，生龙骨20g(先煎)，生牡蛎20g(先煎)，马齿苋20g，四季青8g，五剂，日1剂先用500ml水浸泡20分钟，用武火煎10分钟，改文火煎10分钟，水开后，煎10～15分钟，取药汁200ml。接着加300ml水，煎法同前，再取药汁100ml，把两次煎好的药汁混匀，分两次服用，150ml/次，早晚各,1次。嘱复诊。5天后患者复诊，症状消失，守方再取3剂。
例2：患者，女，45岁，自述自去年10月1次染发后，头皮、双眼皮红肿，痒得厉害，外院以“过敏性皮炎”、“荨麻疹”治疗会愈，但容易复发。2011年7月5日来我院求诊。症见：双眼皮红肿，皮肤粗糙，头皮无红肿，余无明显异常。舌红苔微黄，脉浮。结合病史考虑为获得性血管性水肿，拟方：红景天6g，紫草30g，生地15g，金银花15g，马齿苋30g，垂盆草30g，生牡蛎30g(先煎)，荆芥10g，生石膏30g(先煎)，苍术10g，防风10g，地骨皮12g，丹皮10g，7剂日1剂，煎法同前。嘱复诊。1周后患者复诊，自述上证消失，守方再取5剂，嘱随诊。
例3：患者，女，45岁，反复颜面红肿、伴瘙痒2个月，自述2月前家中新奘修完，未等油漆气味散去就入住，第2天就发生颜面红肿、瘙痒，在当地医院以“荨麻疹”予抗组胺药处理症状消退，5～6天后又复发。2011年8月5日来我科求诊。症见：双眼皮红肿，唇周淡红色丘疹，舌红苔微黄，脉弦。结合病史，考虑为获得性血管性水肿，拟方：红景天6g，柴胡10g，防风10g，乌梅15g，五味子10g，浮萍10g，路路通10g，苦参10g，当归10g，火麻仁30g，生槐花30g，地骨皮12g，丹皮10g，垂盆草20g，荆芥10g，生石膏30g(先煎)5剂，日1剂，煎法同前，嘱复诊。1周后复诊，诸证改善，守方再取7剂，嘱随诊。
对于本病的诊断，可根据典型临床表现一般不难。在问诊时要注意几个要点：①水肿出现时间、急缓、部位(开始及蔓延情况)、全身性或局限性、是否对称性、是否凹陷性，与变化及活动关系。②有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病病史及相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。③水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系［3］。如果患者发病年龄较早且家族中有近半成员发病，则应考虑为遗传性血管性地水肿，发病期间C4水平显著降低、血清C1INH水平降有助于诊断。
在治疗方面与一般荨麻疹相同，苯海拉明对严重患者(包括颜面、舌、咽部水肿)较为有效。而遗传性血管性水肿对抗组胺药和肾上腺皮质激素治疗无效，但可试用新鲜血浆、抗纤溶药物、雄激素类药物治疗。而中医在这方面有独特的治疗。主张积极寻找和祛除病因及可能的诱因；适当忌口，忌食腥辣发物，避免摄入可能致敏食物、药物；注意气候变化，冷暖适宜，加强锻炼，增强体质，保持良好心态；清楚体内慢性病灶及肠道寄生虫，调节内分泌系统［4］。至于方药，辨证论治，结合个体病情，以消风散、清热解毒剂等灵活运用。
参考文献
1张学军,主编.皮肤性病学.北京:人民卫生出版社,2010:118-119.
2金惠铭,王建枝,主编.病理生理学.北京:人民卫生出版社,2004:26-27.
3陈文彬,潘祥林,主编.诊断学.北京:人民卫生出版社,2008:22-24.
4杨志波,范瑞强,邓丙戌,主编.中医皮肤性病学.北京:中国中医药出版社,2010.
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