也谈电子病历

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文章编号：1009-5519（2007）05-0772-01 中图分类号：R19 文献标识码：B

1 概述

电子病历（Electronic Patient Record，又称Computer-based Patient Record）是以病人为中心的、完整的、终身的、纵向的、多媒体的、数字化的医院成果，将传统的纸病历完全电子化，并超越纸病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。电子病历是一种资源，它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和，是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，也称“无纸化”、“无胶片化”的网文“光盘病历”。

2 电子病历的现状与发展

不少医生和患者都希望尽快使用电子病历，目前世界各国正在加紧对电子病历的研究，我国也准备启动电子病历应用基础与标准研究。我国正在考虑引起电子病历的医院多达67%，可以说电子病历的正式普及处于起步阶段，电子病历在美国、英国、日本、荷兰、香港等地已有相当的发展，在我国北京华山医院已推广。北京朝阳糖尿病医院、北京阜阳、上海、厦门、广东、深圳、太原一些医院都有不同程度的推进。深圳市民电子病历档案库正在筹建中，今年年底，电子病历部分内容将会在部分医院实现局部联网。据卫生信息协会高级工程师张琼瑶介绍，我市已经开始起用电子病历，并且在不断完善其功能。尽管实现完善的电子病历系统可能需要较长的时间，但是实现电子病历的软硬件技术已经具备，电子病历向临床应用的深入发展已具备可行性。

3 电子病历的利与弊

电子病历的优点：书写规范，有利于提高工作效率，提高医疗质量，有利于加强过程化管理，节省人力、物力，降低医疗成本，有利于资料的查询、整理、统计、分析，从而有效地服务于教学、医疗、科研和管理，有利于医疗资源的开发与共享。电子病历不仅可以成为医生的好助手，也能为病人提供更安全、有效、规范化的就医记录。它可以提高诊治效率和服务质量，加速病人信息在院内各部门间的流通。电子病历从局域网开始，该系统对保留病人的医疗数据非常有用，这也是医院工作需要的，其中电子病历的使用节省了大量的人力，出院结算部分有效消除了手工计价时的各种人为因素造成的错、漏现象，药房监控、确认发药功能避免药品流失等。医技系统：使CT、B超、X光等管理更规范化。电子病历存在的问题：（1）电子病历的法律地位、法律效力尚不够明确，在试点推行电子病历中存在一定法律瓶颈，全面推广还需要一定时间，医患纠纷多，病历惹的祸难断。（2）检查意见上网，病人和主治医生都能第一时间在电子病历上看到，病人出院时还可以把自己的电子病历装订打包，存在软盘或光盘里随身带走。病历都上网了，医生是否会随意改动，甚至泄露病人隐私？（3）数字化医院简言之就是通过网络共享信息。网络共享信息的首要条件就是网络上的所有车要遵守统一的指挥语言。现电子病历还是以医院为单位的系统，各个医院电子病历格式不一样。（4）医务人员对电子病历认识不清。当前，绝大部分医务人员只是把电子病历作为一种简单的文字处理方式。（5）病历书写质量管理与对策：必将影响到电子病历基本字段的设置。如果仅仅靠word、wps文字处理根本不能发挥电子病历的优势，必须要针对具体科室情况，开发相应的电子病历数据库软件。这是一个非常浩大的工程，据估计，配备这样的移动电子病历系统平均每个科室需要3万美元。

4 电子病历为何难建

从同事对待电子病历这新项目的抑制态度到其他部门的不配合程度，我认为，目前的诸多弊端和不足，阻碍了电子病历的进一步发展。电子病历弊大于利，市卫生厅和医院目前都不鼓励使用电子病历。因为与手写病历比较，电子病历不如前者。

总之，电子病历任重而道远，它是医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络管理的必然趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切要求，研究和实现电子病历的主力是病案管理人员。网络的日益普及，使医院可以把医疗服务深入到家家户户，各医院间远程会诊都需要电子病历，所以病案管理人员不仅要懂得管理知识，还要丰富医学知识，更要掌握现代化的计算机知识，不断挖掘和完善电子病历的内涵，这样才能更好地服务于患者，服务于临床，服务于科研，服务于社会。

收稿日期：2006-09-01

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